2. Biomarcadores de diagnóstico
2.1. En líquido cefalorraquídeo
La punción lumbar es una técnica diagnóstica relativamente sencilla y poco cruenta, aunque sin duda molesta para el paciente, lo que resulta en su principal limitación para su uso repetido como fuente de biomarcadores.
En términos generales, se aconseja realizarla en condiciones óptimas, al menos 30 días tras haber recibido tratamiento con corticosteroides y obtener suficiente cantidad de LCR para poder realizar las determinaciones –en general entre 3 y 15 mL– para poder realizar las determinaciones que vayan a ser necesarias para el diagnóstico sin tener que repetirla. Las características organolépticas del LCR en sí ya aportan información valiosa: el LCR en la EM es de aspecto normal, es decir, transparente con aspecto de “cristal de roca” y normalmente paucicelular con población exclusivamente monocítica, con un claro predominio de linfocitos T CD4+, seguidos de linfocitos activados y células plasmáticas; es infrecuente y debe poner en alerta sobre otros diagnósticos que exista una pleocitosis superior a 50 células/mm3 o la presencia en cualquier proporción de otras poblaciones leucocitarias como polimorfonucleares o eosinófilos. Las proteínas, asimismo, suelen estar en niveles normales, con un cociente de albúmina entre LCR y suero habitualmente por debajo de 5. La presión de apertura del LCR suele ser normal. Es necesaria siempre la extracción de sangre de forma paralela para poder determinar los índices de albúmina, inmunoglobulinas y la comparación de glucosa, lactato y BOC en sangre y LCR .
2.1.1. Bandas oligoclonales de IgG y secreción intratecal de IgG
Existen dos formas de demostrar la síntesis intratecal de IgG: una cualitativa, que es la detección del pico oligoclonal de IgG (BOC-IgG), y otra cuantitativa, que es la determinación de la cantidad de IgG presente en LCR que no es explicable por la simple difusión pasiva desde el suero.
Como se ha comentado previamente, el descubrimiento de las BOC-IgG se produjo casi a mitad del siglo pasado en el campo de la neuroinfectología y su presencia no es un fenómeno exclusivo de la EM. A pesar de estar presentes en otras enfermedades neuroinfecciosas o neuroinflamatorias y no ser patognomónicas de EM, la determinación de BOC-IgG junto con el índice IgG contribuyen a asegurar el diagnóstico, ya que la mayoría de los pacientes de EM muestran síntesis intratecal de IgG.
En personas sanas, la cantidad de inmunoglobulina G (IgG) en el SNC es muy escasa, y es un reflejo de la presente en el suero. Por eso, el pico de γ-globulina se ve como un espectro policlonal, sin bandas, tras su separación en la técnica de isoelectroenfoque (IEF). En los pacientes con EM, sin embargo, existe un proceso de tipo autoinmune crónico, en el que existe una secreción intratecal perenne de IgG, a su vez producida por un número reducido de linfocitos B activados y células plasmáticas. Esto se traduce en una separación nítida de los picos oligoclonales de las γ-globulinas en el LCR, que no se produce (al menos en la misma magnitud) en el suero. Se han descrito distintos patrones de resultados del IEF, de los que se considera como característicos de EM aquellos que demuestran la presencia de al menos 2 bandas adicionales a los hallazgos en suero (Figura 1). La técnica de IEF mediante fosfatasa alcalina se ha mostrado superior a la clásica mediante peroxidasa .
Las BOC-IgG, a pesar de no ser patognomónicas de la EM, juegan un papel importante en el diagnóstico diferencial de la enfermedad y pueden ser decisorias en casos de lesiones dudosas en la neuroimagen (como, por ejemplo, las que se dan en migraña o en lesiones isquémicas crónicas de pequeño vaso) . Las BOC también predicen de manera sensible y específica la conversión de un síndrome clínico aislado (SCA) en una EM clínicamente definida . También tienen un papel pronóstico sobre la discapacidad a largo plazo, algo inferior a otros marcadores radiológicos (carga de lesiones elevada desde el primer brote) .
La estimación cuantitativa de la síntesis intratecal de IgG tiene un inconveniente fundamental, que en los procesos neuroinflamatorios (y neuroinfecciosos) suele haber un daño estructural de la barrera hematoencefálica (BHE), lo que aumenta la permeabilidad de la red capilar del parénquima del SNC y, por tanto, el paso de las proteínas séricas al LCR. Para paliar este efecto y poder estimar la síntesis intratecal de IgG, se han desarrollado varias fórmulas matemáticas tomando como referencia la concentración en LCR y suero de una proteína de origen exclusivamente sérico como es la albúmina y comparándola con las inmunoglobulinas. También se puede representar de forma gráfica mediante los llamados reibergramas . De esta manera, se puede deducir qué fracción de las IgG puede tener un origen intratecal y no como resultado del trasiego pasivo fruto del daño de la BHE. Existen varios métodos (Tabla 1), algunos de ellos no enteramente independientes del daño sobre la BHE . El más utilizado hoy en día es el índice de IgG. De este último, se considera patológico un valor superior a 0,7.
2.1.2. Otros: índice de cadenas kappa
Durante la producción de las inmunoglobulinas, existe un exceso de cadenas ligeras no ligadas a las cadenas pesadas, exceso que es liberado al espacio extracelular por las células plasmáticas. Por tanto, en la EM, al igual que hay inmunoglobulinas en el LCR, que se traducen en las BOC-IgG (o IgM), también existe la presencia de cadenas ligeras libres como consecuencia de los fenómenos patológicos que produce la EM en el SNC. La ventaja sobre la determinación de las BOC-IgG es, de un lado, que esta producción de cadenas ligeras libres es proporcional al grado de activación de los linfocitos B y células plasmáticas, y, por otro, que la metodología de su detección y cuantificación (nefelometría o turbidimetría) es muy sencilla y rápida. Se calculan igual que el índice IgG, comparando la concentración en suero y LCR .
La detección de la concentración de cadenas ligeras kappa aporta una información cuantitativa sobre el proceso inflamatorio crónico exclusivo del SNC, quizá incluso más sensible que las BOC-IgG, aunque menos específico. Por esto, algunos autores recomiendan su determinación como técnica complementaria y no sustituta de las BOC-IgG . Es posible que, con la validación y la obtención de puntos de corte fiables, asuman un rol en futuras actualizaciones de los criterios diagnósticos de EM .
2.2. De diagnóstico diferencial
2.2.1. Test de cribados de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de neutrófilos, etc.
El diagnóstico de EM sigue siendo eminentemente clínico y no se basa en la aplicación ciega de criterios diagnósticos (solamente aplicables a cuadros clínicos muy concretos y típicos), sino en la exquisita observación e interpretación de los síntomas y signos clínicos del paciente, de la neuroimagen y, en su caso, de otras pruebas paraclínicas como el análisis del LCR y otras que precise para el diagnóstico diferencial. A la hora de definir el diagnóstico de la EM siempre se usa la coletilla de “excluir que no haya una mejor explicación” a los síntomas y signos del paciente. Esto no implica descartar una lista interminable de enfermedades cerebrovasculares, inflamatorias infecciosas y autoinmunes, genéticas y tóxicas, actitud que, más que ayudar, paraliza el diagnóstico e impide las decisiones clínicas.
No existe un panel recomendado de pruebas de cribado serológico/autoinmunidad; más bien al contrario, el clínico solamente debería solicitar aquello que sospecha, dado que las positividades en test de autoanticuerpos (antinucleares, anti-SSA o anti-SSB, anticuerpos antifosfolípidos) son relativamente prevalentes en pacientes con primeros brotes de EM, sin que ello implique que padezcan o que padecerán clínicamente una enfermedad reumatológica o del tejido conectivo .
Por tanto, las recomendaciones de test adicionales para descartar diagnósticos alternativos deben darse según la presencia de “banderas rojas” al diagnóstico, presentaciones atípicas o síntomas concomitantes (por ejemplo, síndrome seco acompañante, aftas orales/genitales, presencia de artritis, etc.).
2.2.2. Inmunoglobulinas antiacuaporina 4 (IgNMO)
La NMO se consideraba una variante de la EM, incluso recibiendo nombres como EM “opticoespinal” (como algunos autores aún consideran que se expresa la EM en la población de origen asiático). Sin embargo, la NMO debe considerarse hoy en día como una enfermedad aparte, ya que presenta un fenotipo clínico distinto, una etiopatogenia diferente a la de la EM clásica e incluso un manejo terapéutico completamente diferente .
En 2004, el grupo de la Clínica Mayo asoció la NMO con un nuevo marcador sérico, que vino a llamarse IgNMO. Este se depositaba en la superficie abluminal de los microvasos, la piamadre y el espacio de Virchow-Robin, similar al descrito depósito de inmunocomplejos en las lesiones de NMO. Además, se demostró que, aparte, marcaba el túbulo renal distal y el epitelio de la mucosa gástrica, lo que indicó que esta unión se produce frente a un canal de agua, la acuaporina 4 (AQP4). Dicho canal de agua es el más abundante del SNC.
Su determinación permitía una buena precisión para distinguir la NMO de la EM clásica (73% de sensibilidad y 91% de especificidad en la serie original), predice la aparición de nuevos episodios tras un primer brote medular extenso y está relacionada con la gravedad de la discapacidad residual. Tales fueron estos hallazgos, que redefinieron el concepto de la NMO y se desarrollaron unos nuevos criterios diagnósticos de NMO, en los que el diagnóstico de esta entidad se simplificaba con la presencia de IgNMO (Tabla 2) . La importancia de este hallazgo radica no solo en que permite diferenciar ambas entidades, NMO y EM, en función de un test diagnóstico en suero, sino en que ofrece un nuevo modelo etiopatogénico que las distingue, modelo que ya se intuía en las observaciones clínicas previas .
Existen 2 isoformas principales del canal de acuaporina 4, la isoforma M1, algo más grande , y la M23 . Si bien funcionalmente son iguales, la estructura cuaternaria de la isoforma M23 suele facilitar la disposición ortogonal en forma de tetrámeros con 4 poros permeables al agua por tetrámero en la membrana celular (la isoforma M1 también puede producirlos, pero con menor frecuencia; Figura 2). Los anticuerpos frente AQP4, si bien se ligan a ambas isoformas, parecen tener más afinidad sobre la isoforma M23, sobre la que suelen ligarse de forma bivalente. A pesar de estas observaciones, la mayor parte de los test diagnósticos usan la isoforma M1 como antígeno y los test comerciales basados en la isoforma M23 no superan en sensibilidad y especificidad a estos últimos; solamente son superiores a los test comerciales aquellos test in house que usan la isoforma M23 basados en análisis basados en cultivos celulares (cell-based assays –CBA–) o mediante clasificación de células activadas por fluorescencia (fluorescence-activated cell sorting –FACS–) .
En la NMO, la mayoría de los pacientes presentan anticuerpos frente a la acuaporina 4. Estos anticuerpos, de clase IgG1, son generados por los plasmablastos en la sangre periférica, que cruzan a su vez la barrera hematoencefálica para llegar al interior del SNC, donde se unen a la acuaporina 4 de los pies de los astrocitos. Una parte de estos anticuerpos se produciría dentro del SNC, especialmente durante los brotes de NMO, momento en el que la mitad de la IgNMO parece ser de procedencia intratecal ; no obstante, la detección en suero, además de ser menos invasiva, es también más sensible en términos generales que la detección en el LCR .
2.2.3. Inmunoglobulinas anti-glicoproteína de la mielina del oligodendrocito (IgMOG)
Desde la década de los ochenta, la glicoproteína de la mielina del oligodendrocito (MOG) se ha postulado como candidato antigénico en la patogenia de la EM. De hecho, se ha usado y se usa como antígeno sensibilizante para el modelo murino de encefalomielitis autoinmune experimental. La MOG es una proteína transmembrana que se expresa exclusivamente en la superficie de la membrana de los oligodendrocitos del SNC y en las capas más externas de las vainas de mielina que estos producen. Su función aún está por dilucidar .
Los anticuerpos que se ligan a la MOG (IgMOG) suscitaron mucho interés como factor diagnóstico de EM en 2003, a raíz de un trabajo, quizá algo precipitado, que los relacionaba con un diagnóstico precoz de EM clínicamente definida (EMCD) después de un primer evento de origen desmielinizante o SCA, junto con los anticuerpos ligados a la proteína básica de la mielina (MBP) . Muy pronto aparecieron múltiples trabajos que refutaron estas observaciones, no encontrando asociación con conversión a EMCD y encontrando su presencia en otras enfermedades como la encefalomielitis aguda diseminada (EAD) o incluso en controles sanos .
Esta falta de especificidad se atribuyó a que la técnica empleada (enzimoinmunoanálisis) se estaba usando con proteínas desnaturalizadas de la porción extramembranosa y no en su conformación tridimensional natural. Se observó que usando estas proteínas sin desnaturalizar aumentaba la sensibilidad de su detección en un subgrupo de pacientes con EAD, pero muy raramente en pacientes con EM .
En estudios basados en CBA con inmunofluorescencia (CBA-IF) que expresan MOG se observó que no solamente se detectaba en un subgrupo de EAD, sino que también en una proporción variable (entre el 30 y el 70%) de los pacientes calificados como NMO seronegativa . La doble positividad de IgNMO e IgMOG es extremadamente infrecuente, encontrándose casos aislados en la literatura . Aparte, la especificidad de los test implica no solamente usar la proteína natural con sus correspondientes dominios transmembrana, sino también la forma humana . De igual forma, los test que usan células transfectadas vivas tienen mayor sensibilidad que los comerciales con células fijadas . Se ha observado que la IgMOG se une de forma bivalente a su diana y que apenas es capaz de fijar complemento (C1q), de lo que se extrae que la activación del complemento no es probablemente el mayor mecanismo patogénico de las MOGpatías, lo que puede tener implicaciones terapéuticas respecto al uso de terapias anticomplemento como eculizumab en formas NMO seronegativas o con sospecha de MOGad .
Las recomendaciones actuales para su correcta determinación son: usar CBA, usar como anticuerpos secundarios IgG1 o IgG-Fc para evitar reacciones cruzadas con IgA o IgM y usar sueros diluidos 1:160 para CBA-IF o usar puntos de corte más altos si la lectura es mediante CBA-FACS para evitar interpretar como positivos títulos bajos inespecíficos. Además, dado que la producción de estos anticuerpos es mayoritariamente extratecal, la determinación de IgMOG en suero tiene mayor rendimiento diagnóstico .
Esta última recomendación se ha puesto recientemente en duda, dada la descripción de varios casos de NMO seronegativa en los que se ha encontrado IgMOG en LCR . La descripción de estos casos pone en duda la teoría patogénica de las MOGad como una enfermedad similar a la NMO, exclusivamente periférica con afectación central, sino que puede ser más heterogénea y haber múltiples mecanismos patogénicos . Por tanto, el neurólogo debe valorar la determinación de IgMOG en LCR en pacientes seronegativos con una alta sospecha de MOGad.
El perfil clínico de las MOGad es extremadamente heterogéneo. En la Tabla 3 se ha tratado de resumir las principales diferencias con la NMO y la EM. Muy recientemente se ha publicado la primera propuesta de criterios diagnósticos de MOGpatía (Tabla 4) .
