1. Profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso asociado a cáncer en pacientes con trombopenia >> 1.2. Evidencia clínica
El tratamiento anticoagulante que hasta el momento ha sido más estudiado es la HBPM y en menor grado la heparina no fraccionada (HNF). La evidencia sugiere que la administración a dosis más bajas de las terapéuticas puede ser eficaz y segura en diferentes grados de trombocitopenia.
Los estudios que incluyen pacientes con tumores sólidos que evalúan la eficacia y la seguridad de la HBPM como tratamiento (Monreal et al., Babilonia et al., Kopolovic et al.) y profilaxis del TEV (Sacullo et al.) han demostrado que las dosis de profilaxis en pacientes con cifra de plaquetas < 50 × 109/L y que las dosis fijas ajustadas al peso por encima de 50 × 109/L pueden ser seguras [info].
De forma general, la principal limitación que tienen todos los estudios es la falta de información reportada sobre la cifra de plaquetas en relación con los efectos adversos observados, lo que hace difícil que se pueda establecer una cifra mínima límite de seguridad para el tratamiento anticoagulante (Tabla 5).
Por otro lado, la indicación de transfusión de plaquetas con el tratamiento anticoagulante y la dosis de HBPM administrada en relación con la cifra de plaquetas es variable en los diferentes estudios y no siempre la información reportada es precisa.
Recientemente, se han publicado datos del Registro RIETE que comparan el riesgo de hemorragia de los pacientes anticoagulados por TEV en función de la cifra de plaquetas. El estudio confirma que los pacientes con plaquetopenia por debajo de 80 000/µL tienen mayor riesgo de hemorragia que los que tienen una cifra de plaquetas normal [info]. Además, no se observan diferencias en el riesgo de hemorragia mayor ni de recurrencia de TEV a los 10 y a los 30 días entre los pacientes con plaquetopenia severa (< 50 000/µL) que reciben dosis subterapeúticas de HBPM (< 100 IU/kg/día) y los que reciben dosis terapéuticas. Aunque el pequeño número de eventos totales no permite extraer conclusiones, estos resultados sugieren que la HBPM a dosis subterapéutica podría ser una alternativa segura en los pacientes con trombopenia severa.
En los 3 ensayos clínicos que comparan HBPM frente a ACOD, la cifra de plaquetas límite por debajo de la cual se suspendía el tratamiento anticoagulante fue de 50 × 109/L. Sin embargo, en cada uno de los 3 estudios la cifra de plaquetas que se consideró como criterio de exclusión de pacientes fue diferente, 50 × 109/L en el Hokusai VTE Cancer (edoxabán vs. dalteparina), 75 × 109/L en el Caravaggio (apixabán vs. dalteparina) y 100 × 109/L en el SELECT-D (rivaroxabán vs. dalteparina).
El análisis post hoc del estudio HOKUSAI VTE Cancer que compara pacientes con una cifra de plaquetas ≤ 100 × 109/L con pacientes sin trombocitopenia concluyó que la incidencia de HM fue mayor en los pacientes con tumores gastrointestinales y una cifra de plaquetas inferior a 100 × 109/L en tratamiento con edoxabán frente a dalteparina (16,8 vs. 0%; p < 0,01), pero similar en el resto de los tumores. En cambio, en pacientes con neoplasias hematológicas y trombopenia, la incidencia de HM fue mayor en los pacientes en tratamiento con dalteparina (19,0 vs. 0; p < 0,01).
El fármaco anticoagulante de elección en los pacientes con TEV y cáncer debe seleccionarse después de una valoración individual del riesgo de sangrado y de recurrencia del paciente. La HBPM se recomienda, de forma general, en los pacientes con elevado riesgo de sangrado, incluyendo la trombocitopenia severa (< 50 × 109/L); en este contexto, todavía no existen datos sobre el uso de los ACOD.