CASO CLÍNICO 3
Discusión
La trombopenia no protege del tromboembolismo venoso (TEV), pero sí dificulta su tratamiento, sobre todo en pacientes con tumores cerebrales, que ya de por sí tienen un alto riesgo de hemorragia y de retrombosis. No se conoce cuál es la mejor estrategia de tratamiento en pacientes con trombopenia severa y la evidencia disponible en este escenario es muy escasa. Los expertos recomiendan anticoagular por encima de 50.000 plaquetas/mm3 o incluso transfundir plaquetas para mantenerlas por encima de estas cifras.
De acuerdo con Prandoni et al., el 12% de los sangrados mayores ocurren durante los episodios de trombopenia (< 50.000/mm3) inducida por quimioterapia [1]. Los resultados pueden ser aún peores si hay alteraciones cualitativas de las plaquetas [2]. Kopolovic evaluó retrospectivamente 74 pacientes oncológicos con trombopenia (media: 44.000 plaquetas/mm3) y trombosis. De ellos, el 23% no recibió anticoagulación, el 35% la recibió a dosis subóptimas y el 40% la llevó a dosis plenas pero solo durante 3 meses. Se encontró que la tasa de retrombosis a 3 meses era del 31% (muy elevada), pero el sangrado mayor solo era del 4% [3].
Otros artículos sugieren que los pacientes con trombopenia toleran las dosis bajas de anticoagulantes, incluso cuando hay trombopenia severa. La combinación de terapia anticoagulante a dosis bajas junto con filtro de vena cava inferior es posiblemente la mejor estrategia en estas situaciones.
En este caso, la situación era más dramática, al tratarse de un paciente con un glioblastoma multiforme con criterios de mal pronóstico (enfermedad persistente, clínica neurológica) al que se le tuvo que suspender el tratamiento oncológico. El tratamiento estándar para estos tumores es la combinación de radioterapia y temozolomida [4]. Sin embargo, el 19% de los pacientes con este protocolo desarrollan trombocitopenia de grado 3-4, que en ocasiones puede durar varias semanas y precisar transfusiones múltiples de plaquetas, si bien habitualmente se opta por bajar la dosis de anticoagulantes [5]. La obesidad mórbida puede tener también un impacto, al afectar a los niveles de HBPM, en relación con la reducción del porcentaje de masa magra [6]. La medición del nivel de anti-Xa puede ser útil para ajustar el tratamiento en algunos casos.
El caso ilustra bien la complejidad de los escenarios clínicos que a veces plantean los pacientes con tumores cerebrales y el alto impacto de la enfermedad tromboembólica sobre la evolución de los mismos.