1.4. Diagnóstico

En niños, la sospecha clínica debe aparecer cuando nos encontramos un paciente encefalopático con signos neurológicos anormales, particularmente si el inicio ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a una infección viral. En adultos, el diagnóstico de ADEM debe considerarse en pacientes con encefalopatía aguda inexplicable y signos y síntomas neurológicos multifocales.

1.4.1. Pruebas complementarias recomendadas

1.4.1.1. Neuroimagen

• RM cerebral. Las anomalías en la RM varían en cuanto a su localización. Las lesiones asociadas a la ADEM son típicamente bilaterales y asimétricas, y tienden a estar mal marginadas. Casi todos los pacientes tienen lesiones múltiples en la sustancia blanca profunda y subcortical. La sustancia blanca periventricular no suele estar afectada. Los agujeros negros son inusuales en la ADEM y su persistencia es predictiva de la EM Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, Li DK, Lotze T, Stephens D, Banwell BL. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology. 2009 Mar 17;72(11):968-73. [Pubmed][23]        Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, Callen DJ, Sled JG, Narayanan S, et al.; Canadian Pediatric Demyelinating Disease Network. MRI parameters for prediction of multiple sclerosis diagnosis in children with acute CNS demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1065-73. [Pubmed][24]         .

Aunque las lesiones en la ADEM suelen ser grandes, también se observan lesiones más pequeñas, con diámetros que oscilan entre < 5 mm y 5 cm Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, Li DK, Lotze T, Stephens D, Banwell BL. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology. 2009 Mar 17;72(11):968-73. [Pubmed][23]         . Las lesiones grandes pueden tener un efecto de masa asociado.

En niños especialmente, pueden aparecer lesiones en la sustancia gris, como en el tálamo y los ganglios basales. Estas lesiones suelen ser simétricas. Por el contrario, las lesiones supratentoriales suelen ser asimétricas (Figura 1).

Las lesiones desmielinizantes hemorrágicas que se observan en la LHA suelen ser difusas de la sustancia blanca, a menudo grandes y asociadas a un edema cerebral Mader I, Wolff M, Niemann G, Küker W. Acute haemorrhagic encephalomyelitis (AHEM): MRI findings. Neuropediatrics. 2004 Apr;35(2):143-6. [Pubmed][25]         . Las lesiones de la sustancia blanca pueden detectarse en la RM en las 72 horas siguientes a los primeros síntomas, pero la hemorragia en sí no se ve necesariamente con las secuencias convencionales ponderadas en T2 y recuperación de la inversión atenuada de fluido (fluid attenuated inversion recovery –FLAIR–).

• RM medular. La afectación de la médula espinal en la ADEM se caracteriza más a menudo por una mielitis transversal longitudinalmente extensa; son típicas las lesiones intramedulares grandes y confluentes que se extienden por múltiples segmentos en la RM Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, Hahn JS; International Pediatric MS Study Group. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2007 Apr 17;68(16 Suppl 2):S23-36. [Pubmed][12]        Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, Li DK, Lotze T, Stephens D, Banwell BL. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology. 2009 Mar 17;72(11):968-73. [Pubmed][23]         . Esto contrasta con la mielitis segmentaria más típica de la EM, que solo afecta a uno o dos segmentos de la médula.
• Gadolinio. En la ADEM es variable, pero puede observarse en las lesiones agudas.
• Secuencias de difusión. Las lesiones asociadas a la ADEM muestran una difusión restringida en la fase aguda, definida como dentro de los 7 días siguientes al inicio de los síntomas, mientras que el aumento de la difusividad y la normalización de la difusión se observan unas semanas después de la presentación inicial Balasubramanya KS, Kovoor JM, Jayakumar PN, Ravishankar S, Kamble RB, Panicker J, Nagaraja D. Diffusion-weighted imaging and proton MR spectroscopy in the characterization of acute disseminated encephalomyelitis. Neuroradiology. 2007 Feb;49(2):177-83. doi: 10.1007/s00234-006-0164-2. [Pubmed][26]         .

1.4.1.2. Análisis del líquido cefalorraquídeo

La punción lumbar para el análisis del LCR en caso de sospecha de ADEM es importante principalmente para descartar una infección. El análisis del LCR debe incluir recuentos celulares, proteínas, glucosa, cultivos y estudios víricos (por ejemplo, gripe, virus de Epstein-Barr, herpes, varicela, micoplasma, citomegalovirus y rubeola).

También es importante la evaluación cualitativa del LCR y del suero en busca de bandas oligoclonales (BOC) de inmunoglobulina G (IgG).

Aunque el LCR puede ser normal en la ADEM, es frecuente que haya indicios de inflamación, como pleocitosis en el LCR y/o aumento de la proteinorraquia. En los pacientes con LHA, el LCR suele mostrar tanto glóbulos blancos como rojos, con una mayor concentración de proteínas.

Una minoría de niños con ADEM (entre el 0 y el 20%) presenta BOC en el LCR debido a la síntesis intratecal de clases limitadas de inmunoglobulinas que se representan como bandas discretas en el gel de agarosa; estas BOC son un hallazgo inespecífico que se asocia con mayor frecuencia a la EM.

En adultos se han encontrado BOC en el 6 al 65% de los pacientes con ADEM Ketelslegers IA, Visser IE, Neuteboom RF, Boon M, Catsman-Berrevoets CE, Hintzen RQ. Disease course and outcome of acute disseminated encephalomyelitis is more severe in adults than in children. Mult Scler. 2011 Apr;17(4):441-8. [Pubmed][19]        Koelman DL, Chahin S, Mar SS, Venkatesan A, Hoganson GM, Yeshokumar AK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in 228 patients: a retrospective, multicenter US study. Neurology. 2016 May 31;86(22):2085-93. [Pubmed][20]        Sonneville R, Demeret S, Klein I, Bouadma L, Mourvillier B, Audibert J, et al. Acute disseminated encephalomyelitisin the intensive care unit:clinical features and outcome of 20 adults. Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):528-32. [Pubmed][27]         ; en un estudio que incluyó a 102 pacientes adultos con ADEM a los que se les realizó una punción lumbar, las BOC estaban presentes en el 29% Koelman DL, Chahin S, Mar SS, Venkatesan A, Hoganson GM, Yeshokumar AK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in 228 patients: a retrospective, multicenter US study. Neurology. 2016 May 31;86(22):2085-93. [Pubmed][20]         .

1.4.1.3. Autoanticuerpos séricos

La determinación del autoanticuerpo IgG contra la glicoproteína de mielina y oligodendrocitos (MOG) y el autoanticuerpo sérico IgG contra la acuaporina 4 (AQP4) está indicada en los pacientes con sospecha de ADEM.

En los niños con ADEM, la seropositividad para los anticuerpos MOG se encuentra en el 33 al 66% de los casos Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, Callen DJ, Sled JG, Narayanan S, et al.; Canadian Pediatric Demyelinating Disease Network. MRI parameters for prediction of multiple sclerosis diagnosis in children with acute CNS demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1065-73. [Pubmed][24]         .

Aunque los datos son limitados, un estudio encontró que la frecuencia de seropositividad a los anticuerpos MOG entre una cohorte de 20 pacientes adultos con ADEM era del 60% Ramanathan S, Dale RC, Brilot F. Anti-MOG antibody: The history, clinical phenotype, and pathogenicity of a serum biomarker for demyelination. Autoimmun Rev. 2016 Apr;15(4):307-24. [Pubmed][28]         .

Se podría valorar en casos específicos la necesidad de una biopsia cerebral. Las lesiones desmielinizantes tumefactas de gran tamaño con efecto de masa suelen suscitar preocupación por la malignidad. En ausencia de resultados diagnósticos de otros estudios menos invasivos, incluyendo el análisis de suero para anticuerpos asociados con trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) y desmielinización asociada a anticuerpos MOG, la biopsia de una lesión activa seleccionada es razonable para establecer un diagnóstico y dirigir la terapia.

1.4.2. Confirmación diagnóstica

No existen biomarcadores específicos ni pruebas de confirmación para establecer el diagnóstico de ADEM. El diagnóstico se basa en las características clínicas y radiológicas.

Para confirmar el diagnóstico de ADEM suele ser necesario un seguimiento clínico a largo plazo y la obtención de imágenes secuenciales mediante RM. El desarrollo de recaídas con nuevas lesiones en la RM no es compatible con un diagnóstico de ADEM monofásico y sugiere que el diagnóstico correcto es ADEM multifásica, enfermedad asociada a anticuerpos MOG, NMOSD o EM, según las características clínicas y de imagen.

Los criterios diagnósticos para la ADEM en niños fueron propuestos por el Grupo Internacional de Estudio de la Esclerosis Múltiple Pediátrica en 2007 y actualizados en 2012 Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S; International Pediatric MS Study Group. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology. 2007 Apr 17;68(16 Suppl 2):S7-12. [Pubmed][29]        Krupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al.; International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013 Sep;19(10):1261-7. [Pubmed][30]          (Tabla 1).

No se han establecido criterios diagnósticos para la ADEM en adultos. Sin embargo, algunos investigadores han propuesto ciertos criterios para distinguir a los pacientes con ADEM de los que padecen EM De Seze J, Debouverie M, Zephir H, Lebrun C, Blanc F, Bourg V, et al. Acute fulminant demyelinating disease: a descriptive study of 60 patients. Arch Neurol. 2007 Oct;64(10):1426-32. [Pubmed][31]         :

• Presencia de síntomas atípicos para la EM, como la encefalopatía, definida como una alteración de la conciencia.
• Afectación de la sustancia gris en la RM cerebral.
• Ausencia de BOC en el LCR.