1.5. Diagnóstico diferencial

El aspecto más difícil del proceso de diagnóstico es diferenciar la ADEM del trastorno asociado a los anticuerpos MOG, el NMOSD o un primer brote de EM.

Otras entidades que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la ADEM son la meningoencefalitis infecciosa, la sarcoidosis neurológica, la vasculitis, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y el síndrome de Behçet.

Ciertas características clínicas pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de ADEM o EM:

• La ADEM suele seguir a una enfermedad viral prodrómica, mientras que la EM puede no hacerlo.
• La ADEM puede presentarse con fiebre y rigidez de cuello, lo que es inusual en la EM.
• La ADEM suele cursar con alteración de la conciencia y/o encefalopatía, mientras que la EM suele ser monosintomática (por ejemplo, neuritis óptica o una mielopatía subaguda) y tiene un curso remitente recurrente. Los brotes de EM no suelen causar encefalopatía.
• La ADEM suele presentar más lesiones en la RM que la EM temprana, con mayores anomalías bilaterales pero asimétricas en la sustancia blanca.
• Las lesiones tienden a estar mal definidas en la ADEM y tienen márgenes mejor definidos en la EM.
• Las lesiones periventriculares son menos frecuentes en la ADEM que en la EM.

1.6. Tratamiento

1.6.1. Terapia inicial

La inmunosupresión es el pilar del tratamiento de la ADEM.

Tanto en adultos como en niños, como terapia inicial se recomienda administrar altas dosis de glucocorticoides Alper G. Acute disseminated encephalomyelitis. J Child Neurol. 2012 Nov;27(11):1408-25. [Pubmed][32]        Gray MP, Gorelick MH. Acute Disseminated Encephalomyelitis. Pediatr Emerg Care. 2016 Jun;32(6):395-400. [Pubmed][33]         . Los glucocorticoides pueden iniciarse en el momento de la presentación del paciente y pueden utilizarse simultáneamente con aciclovir y antibióticos. Un régimen típico es la metilprednisolona intravenosa, 1.000 mg diarios durante 3 a 5 días.

1.6.2. Tratamiento antibiótico empírico

En estos pacientes, debe iniciarse un tratamiento empírico con aciclovir si el paciente presenta una encefalitis sin explicación aparente y continuar hasta que se excluya una etiología infecciosa.

1.6.3. Respuesta inadecuada a la terapia inicial

Para los pacientes con ADEM que tienen una respuesta inadecuada a los glucocorticoides, las opciones terapéuticas incluyen las Ig intravenosas (i.v.) o plasmaféresis.

Si coexiste la afectación del SNP, un estudio prospectivo no controlado demostró que el tratamiento con Ig i.v. se asociaba a un resultado favorable en aproximadamente el 50% de los pacientes para los que los glucocorticoides a dosis altas no eran eficaces Marchioni E, Ravaglia S, Montomoli C, Tavazzi E, Minoli L, Baldanti F, et al. Postinfectious neurologic syndromes: a prospective cohort study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):882-9. [Pubmed][22]         .

1.6.4. Manejo del edema maligno

En algunos casos, la ADEM fulminante o la LHA pueden evolucionar hasta desarrollar un edema cerebral maligno, con aumento de la presión intracraneal y desplazamiento o herniación del tejido cerebral. El tratamiento médico estándar para el empeoramiento del edema implica una estrecha vigilancia para detectar complicaciones neurológicas e intervenciones para reducir la presión intracerebral, como la elevación de la cabecera de la cama, la terapia osmótica e incluso valorar la hemicraniectomía.

1.6.5. Monitorización

Para los pacientes con ADEM que permanecen asintomáticos, se sugiere una RM cerebral anual con y sin gadolinio durante varios años para descartar la aparición de nuevas lesiones.

Para los pacientes anti-MOG+ en el momento de presentación de la ADEM, deben repetirse las pruebas cada 6 meses durante al menos un año. Los pacientes con títulos persistentemente elevados deben ser observados estrechamente desde el punto de vista clínico y deben repetirse las pruebas de imagen cada 6 a 12 meses.

1.7. Pronóstico

La mayoría de los niños con ADEM se recuperan por completo en el periodo de 4 a 6 semanas, pero una minoría tiene deficiencias motoras o cognitivas persistentes Iype M, Ts A, Kunju PM, Saradakutty G, Sreedharan M, Ahamed SM. Factors Related to Long Term Motor, Behavioral, and Scholastic Outcome in Children with Acute Disseminated Encephalomyelitis. Pediatr Neurol. 2018 Dec;89:49-57. [Pubmed][34]         .

La extensión y el lugar de las lesiones en la RM inicial no predicen el resultado clínico Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, Hahn JS; International Pediatric MS Study Group. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2007 Apr 17;68(16 Suppl 2):S23-36. [Pubmed][12]        Khong PL, Ho HK, Cheng PW, Wong VC, Goh W, Chan FL. Childhood acute disseminated encephalomyelitis: the role of brain and spinal cord MRI. Pediatr Radiol. 2002 Jan;32(1):59-66. [Pubmed][35]         .

En comparación con la ADEM en niños, los estudios disponibles sugieren que en adultos el curso clínico es más grave y el resultado es menos favorable(19). No obstante, la mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento y se ha producido una recuperación espontánea en pacientes con síntomas leves. Se han publicado cifras de recuperación completa en el 10 al 46% de los adultos Ketelslegers IA, Visser IE, Neuteboom RF, Boon M, Catsman-Berrevoets CE, Hintzen RQ. Disease course and outcome of acute disseminated encephalomyelitis is more severe in adults than in children. Mult Scler. 2011 Apr;17(4):441-8. [Pubmed][19]        Schwarz S, Mohr A, Knauth M, Wildemann B, Storch-Hagenlocher B. Acute disseminated encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adult patients. Neurology. 2001 May 22;56(10):1313-8. [Pubmed][36]        Höllinger P, Sturzenegger M, Mathis J, Schroth G, Hess CW. Acute disseminated encephalomyelitis in adults: a reappraisal of clinical, CSF, EEG, and MRI findings. J Neurol. 2002 Mar;249(3):320-9. [Pubmed][37]         . Puede mantenerse afectación del estado cognitivo, como alteraciones en la atención y la concentración.

El pronóstico de supervivencia y recuperación de la función neurológica es peor para la LHA que para la ADEM típica.

En cuanto a las recaídas, la mayoría de los niños con ADEM presentan una enfermedad monofásica, sin episodios clínicos recurrentes ni desmielinización con un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, se producen uno o más episodios desmielinizantes adicionales en hasta el 36%. La seropositividad para los anti-MOG se asocia con un mayor riesgo de enfermedad desmielinizante recurrente distinta de la EM.

En los pacientes diagnosticados inicialmente de ADEM, las recaídas que afectan a un nuevo territorio del SNC deben hacer sospechar que se trata de un trastorno asociado al anticuerpo MOG o de una EM. En un estudio de adultos con un primer brote sugestivo de ADEM, se confirmó que el 35% desarrollaba EM en una media de 38 meses y la mayoría de los pacientes desarrollaron nuevos brotes en el plazo de un año De Seze J, Debouverie M, Zephir H, Lebrun C, Blanc F, Bourg V, et al. Acute fulminant demyelinating disease: a descriptive study of 60 patients. Arch Neurol. 2007 Oct;64(10):1426-32. [Pubmed][31]         .