2. Otras encefalitis autoinmunes

Hay varios tipos de encefalitis que son inmunomediadas, incluidos los síndromes de encefalitis paraneoplásicos clásicos, a menudo asociados con anticuerpos contra proteínas neuronales intracelulares (proteínas onconeuronales), y los síndromes de encefalitis asociados con anticuerpos contra proteínas de la superficie celular/sináptica neuronal, a menudo denominados encefalitis autoinmunes.

Mientras que los síndromes de encefalitis paraneoplásica están invariablemente relacionados con el cáncer, los síndromes de encefalitis autoinmune pueden ocurrir en presencia o ausencia de cáncer.

Recientemente, se ha publicado la actualización de los criterios diagnósticos de los síndromes paraneoplásicos del año 2004 y el panel de expertos propone sustituir los “síndromes clásicos” por el término “fenotipos de alto riesgo” para el cáncer e introducen el concepto de “fenotipos de riesgo intermedio”. El término “anticuerpo onconeural” se sustituyó por el de “alto riesgo” (> 70%) (véase la lectura recomendada de Graus et al.).

2.1. Encefalitis paraneoplásica

La encefalitis paraneoplásica puede manifestarse como una encefalitis límbica, encefalitis del tronco o una encefalomielitis paraneoplásica.

2.1.1. Encefalitis límbica

La encefalitis límbica es un proceso inflamatorio localizado en las estructuras del sistema límbico (por ejemplo, hipocampo, amígdala, hipotálamo, giro cingular, corteza límbica), aunque los hallazgos patológicos, clínicos y radiológicos no suelen limitarse a estas áreas. La encefalitis límbica se considera un síndrome paraneoplásico clásico.

La encefalitis límbica se caracteriza por cambios agudos o subagudos en el estado de ánimo y el comportamiento, problemas de memoria a corto plazo y convulsiones focales con deterioro de la conciencia Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J, Posner JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients. Brain. 2000 Jul;123(Pt 7):1481-94. [Pubmed][38]        Lawn ND, Westmoreland BF, Kiely MJ, Lennon VA, Vernino S. Clinical, magnetic resonance imaging, and electroencephalographic findings in paraneoplastic limbic encephalitis. Mayo Clin Proc. 2003 Nov;78(11):1363-8. [Pubmed][39]         . También puede producirse una disfunción hipotalámica con manifestaciones como hipertermia, somnolencia y anomalías endocrinas. Los síntomas suelen evolucionar en días o semanas, pero se han descrito presentaciones más indolentes durante meses Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J, Posner JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients. Brain. 2000 Jul;123(Pt 7):1481-94. [Pubmed][38]         .

Los hallazgos electroencefalográficos (EEG) incluyen enlentecimiento focal o generalizado y/o actividad epileptiforme, que es máxima en las regiones temporales Lawn ND, Westmoreland BF, Kiely MJ, Lennon VA, Vernino S. Clinical, magnetic resonance imaging, and electroencephalographic findings in paraneoplastic limbic encephalitis. Mayo Clin Proc. 2003 Nov;78(11):1363-8. [Pubmed][39]         . La RM puede mostrar áreas de hiperintensidad T2/FLAIR en los lóbulos temporales mediales (Figura 2); el realce del contraste en estas regiones es infrecuente. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede demostrar hipermetabolismo en los lóbulos temporales mediales; más adelante en el curso de la enfermedad, puede haber hipometabolismo Basu S, Alavi A. Role of FDG-PET in the clinical management of paraneoplastic neurological syndrome: detection of the underlying malignancy and the brain PET-MRI correlates. Mol Imaging Biol. 2008 May-Jun;10(3):131-7. [Pubmed][40]         .

Los hallazgos de la RM en los lóbulos temporales mediales son razonablemente sensibles, se encuentran en el 80% de los pacientes aproximadamente, pero no son específicos para la encefalitis límbica.

Las neoplasias más frecuentes asociadas a la encefalitis límbica paraneoplásica son el cáncer de pulmón (normalmente el cáncer de pulmón de células pequeñas –CPCP–), el seminoma y otros tumores testiculares, el timoma, el cáncer de mama y el linfoma de Hodgkin. Los síntomas neurológicos suelen preceder al descubrimiento del tumor en semanas o meses.

El tipo de autoanticuerpo asociado varía según el tipo de tumor. En el caso del CPCP, la mayoría de los pacientes presentan anticuerpos anti-Hu (también conocidos como anticuerpos nucleares antineuronales de tipo 1 –ANNA-1–) o anticuerpos CV2/proteína mediadora que responde a la colapsina-5 (CRMP5) en el suero y el LCR, y es más probable que desarrollen otras manifestaciones de encefalomielitis paraneoplásica Basu S, Alavi A. Role of FDG-PET in the clinical management of paraneoplastic neurological syndrome: detection of the underlying malignancy and the brain PET-MRI correlates. Mol Imaging Biol. 2008 May-Jun;10(3):131-7. [Pubmed][40]        Alamowitch S, Graus F, Uchuya M, Reñé R, Bescansa E, Delattre JY. Limbic encephalitis and small cell lung cancer. Clinical and immunological features. Brain. 1997 Jun;120(Pt 6):923-8. [Pubmed][41]         .

2.1.2. Encefalitis del tronco encefálico

La disfunción paraneoplásica del tronco encefálico suele aparecer en el curso de otros síndromes paraneoplásicos, como la encefalitis límbica, la degeneración cerebelosa o la encefalomielitis Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu--associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. A clinical study of 71 patients. Medicine (Baltimore). 1992 Mar;71(2):59-72. [Pubmed][42]         . En estos pacientes se puede desarrollar un amplio espectro de síntomas localizados en la protuberancia y/o la médula, incluyendo déficits de movimiento extraocular supranuclear, internuclear y nuclear, opsoclono, nistagmo, disfagia, disartria, sordera neurosensorial, pérdida sensorial del trigémino, hipoventilación central y vértigo Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu--associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. A clinical study of 71 patients. Medicine (Baltimore). 1992 Mar;71(2):59-72. [Pubmed][42]         .

Los anticuerpos anti-Hu se asocian más a menudo con la afectación del tronco cerebral inferior y suelen desarrollar CPCP, aunque también se ha relacionado con cáncer de mama, carcinoma de células renales y adenocarcinoma de próstata. Sin embargo, los anticuerpos anti-Ma2 se asocian comúnmente con hallazgos del tronco cerebral superior y se producen por neoplasias testiculares.

2.1.3. Encefalomielitis

La encefalomielitis paraneoplásica se caracteriza por la afectación de varias áreas del sistema nervioso, incluyendo las regiones temporolímbicas, el tronco cerebral, el cerebelo, la médula espinal, los ganglios de la raíz dorsal y el sistema nervioso autónomo Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu--associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. A clinical study of 71 patients. Medicine (Baltimore). 1992 Mar;71(2):59-72. [Pubmed][42]          Henson RA, Hoffman HL, Urich H. Encephalomyelitis with carcinoma. Brain. 1965 Sep;88(3):449-64. [Pubmed][43]         .

La mayoría de los pacientes con encefalomielitis paraneoplásica tienen anticuerpos anti-Hu.