1.4. Diagnóstico

El diagnóstico del LPSNC requiere un alto índice de sospecha, porque los síntomas de presentación pueden ser inespecíficos. Paralelamente a la historia clínica, el examen físico y el examen neurológico completos, el Grupo Colaborativo Internacional LPSNC (IPCG) ha desarrollado pautas para la evaluación de la extensión de la enfermedad, que incluyen imágenes, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), análisis de sangre, examen oftalmológico y examen testicular, principalmente para hombres mayores. El gold standard para el diagnóstico es por anatomía patológica (Tabla 1).

1.4.1. Presentación clínica

El diagnóstico del LPSNC a menudo se retrasa Correia CE, Schaff LR, Grommes C. Central Nervous System Lymphoma: Approach to Diagnosis and Treatment. Cancer J. 2020 May/Jun;26(3):241-52. [Pubmed][10]         . A diferencia del LNH sistémico, los pacientes con LPSNC por lo general no presentan síntomas B (sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso) Grommes C, DeAngelis LM. Primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2017;35(21):2410-8. [Pubmed][11]         . Los síntomas de presentación inicial del LPSNC están determinados y varían enormemente según el compartimento del SNC que está afectado por la enfermedad Chukwueke UN, Nayak L. Central Nervous System Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Aug;33(4):597-611. [Pubmed][3]      . Los síntomas de presentación pueden incluir, a menudo, un inicio subagudo, deterioro cognitivo y/o cambios de personalidad (32-43%), déficits neurológicos focales y aumento de la presión intracraneal (dolor de cabeza, náuseas, vómitos, papiledema –32-33%–) Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      .

Debido a que la corteza cerebral tiende a no verse afectada por la enfermedad, con afectación en gran medida de la estructura subcortical y profunda, las convulsiones son menos frecuentes (10%), en comparación con otros tumores cerebrales primarios o metastásicos. Entre el 15 y el 25% de los pacientes con LPSNC desarrollarán manifestaciones oculares debido a una afectación de la retina, la coroides o el vítreo, caracterizadas por disminución de la agudeza visual, visión borrosa o moscas volantes; pueden estar aislados (10%) o coexistir con síntomas cerebrales (10-20%). Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes con LPSNC y afectación ocular no presentan síntomas visuales.

El inicio insidioso y el diagnóstico tardío del linfoma intraocular son comunes Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      . El cordón torácico es un lugar típico de afectación espinal intramedular. Si hay diseminación del LCR con afectación parenquimatosa, los síntomas son típicos de la enfermedad leptomeníngea en el contexto de otras neoplasias malignas Chukwueke UN, Nayak L. Central Nervous System Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Aug;33(4):597-611. [Pubmed][3]      . En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar neurolinfomatosis o afectación de los nervios periféricos o raíces nerviosas por células linfomatosas malignas Correia CE, Schaff LR, Grommes C. Central Nervous System Lymphoma: Approach to Diagnosis and Treatment. Cancer J. 2020 May/Jun;26(3):241-52. [Pubmed][10]         .

1.4.2. Neuroimagen

La resonancia magnética (RM) con gadolinio sigue siendo la principal prueba de imagen ante la sospecha de LPSNC para definir el sitio y la extensión de la enfermedad; si hay contraindicaciones para la RM, se puede obtener una tomografía computarizada (TC) con contraste, aunque existen limitaciones en cuanto a lo que se puede detectar en la TC. Sin embargo, aunque sugestivos, todos los hallazgos de la RM no son específicos. El aspecto característico del LPSNC en pacientes inmunocompetentes en la RM es una lesión isointensa a hipointensa en imágenes ponderadas en T1 con realce homogéneo de contraste de gadolinio (70%), típicamente de carácter solitario o lesiones múltiples (30%) con edema circundante, que involucra la sustancia blanca profunda y la ubicación periventricular Bühring U, Herrlinger U, Krings T, Thiex R, Weller M, Küker W. MRI features of primary central nervous system lymphomas at presentation. Neurology. 2001 Aug 4;57(3):393-6. [Pubmed][12]        Küker W, Nägele T, Thiel E, Weller M, Herrlinger U. Primary central nervous system lymphomas (PCNSL): MRI response criteria revised. Neurology. 2005 Oct11;65(7):1129-31. [Pubmed][13]         .

Hay algunos hallazgos de RM “menos típicos”, como masa intraventricular que emana del plexo coroideo, enfermedad leptomeníngea exclusiva o infiltración del cavum de Meckel. Las lesiones del LPSNC no se asocian típicamente con hemorragia, calcificaciones, necrosis o realce en anillo, con excepción de los pacientes inmunodeprimidos, donde es más común un patrón multifocal. Las secuencias de imágenes ponderadas por difusión también pueden demostrar un aumento de la celularidad caracterizada por hiperintensidad, con hipointensidad acompañante Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      Chukwueke UN, Nayak L. Central Nervous System Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Aug;33(4):597-611. [Pubmed][3]      . En general, los linfomas son lesiones muy celulares con células muy compactadas, que se traducen en imágenes de alta densidad en la TC, baja señal en las imágenes ponderadas en T2 y difusión restringida en las imágenes ponderadas por difusión (Figuras 1 y 2).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con gliomas de alto grado, toxoplasmosis u otras enfermedades infecciosas (especialmente en pacientes inmunodeprimidos), infarto subagudo y lesiones desmielinizantes tumefactivas Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      .

Técnicas de imagen avanzadas, especialmente la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG), imágenes de tensor de difusión, RM de contraste de susceptibilidad dinámica (RM-DSC) y la espectroscopia de RM de protones pueden aumentar la precisión diagnóstica y ayudar a diferenciar el LPSNC de otros tumores cerebrales o lesiones no tumorales. Aunque las pruebas mencionadas son altamente sugestivas de LPSNC, especialmente cuando están presentes juntas, en la práctica no son lo suficientemente específicas como para reemplazar la confirmación patológica Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      .

1.4.3. Análisis del líquido cefalorraquídeo

La identificación de células de linfoma en el LCR o en una biopsia de vítreo es suficiente para realizar el diagnóstico sin necesidad de una biopsia cerebral. El LCR rara vez es normal y se caracteriza por niveles elevados de proteínas en un 75% y pleocitosis leve en un 50% de los pacientes. Las células de linfoma se detectan en un 10-30% en el LCR, lo que parece estar subestimado. La inmunofenotipificación celular por citometría de flujo en el LCR y el análisis de PCR de genes de cadenas pesadas y ligeras de inmunoglobulinas pueden ayudar a distinguir las células malignas de los linfocitos reactivos mediante la identificación de poblaciones de células B clonales incluso cuando el examen citológico es negativo. Sin embargo, con frecuencia se encuentran números bajos de células en la muestra de LCR y pueden dificultar el análisis de citometría de flujo. Diferentes proteínas y marcadores genéticos moleculares del LCR, incluidos el microARN (miR-21, miR-19b, 363 y miR-92), CD19 soluble, antitrombina III, cadenas ligeras de inmunoglobulina libre, interleucina-10 (IL-10) y CXCL13, son biomarcadores de diagnóstico potencialmente útiles para LPSNC, pero requieren más validación antes de su uso en la práctica habitual Citterio G, Reni M, Gatta G, Ferreri AJM. Primary central nervous system lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:97-110. [Pubmed][2]      .