1.6. Tratamiento
Definir la respuesta al tratamiento en el LPSNC requiere la evaluación de todos los sitios afectados por la enfermedad. El IPCG ha establecido criterios de respuesta que se han adoptado en la mayoría de los ensayos clínicos prospectivos (Tabla 2).
Para la enfermedad recién diagnosticada, el tratamiento se sigue ofreciendo en 2 etapas: inducción y consolidación. El tratamiento del LPSNC contribuye a una supervivencia prolongada; sin embargo, la curación no se logra en la mayoría de los pacientes . Los corticosteroides reducen el edema asociado al tumor y pueden producir una regresión radiográfica parcial. Una respuesta inicial a los corticosteroides se asocia con un resultado favorable en el LPSNC. Sin embargo, después de una respuesta inicial, casi todos los pacientes recaen rápidamente. Se deben evitar los corticosteroides antes de una biopsia, dado el riesgo de alterar la morfología celular, lo que puede resultar en una muestra patológica no diagnóstica .
La resección quirúrgica no es parte del enfoque de tratamiento estándar para el LPSNC, dada la naturaleza multifocal de este tumor y las posibles morbilidades a largo plazo. El papel de la neurocirugía en el LPSNC es establecer un diagnóstico mediante biopsia estereotáctica .
Aún no se ha definido el tratamiento estandarizado de inducción y consolidación para el LPSNC. Históricamente, el LPSNC se trataba solo con radiación holocraneal (whole brain radiation therapy –WBRT–) en dosis que oscilaban entre 36 y 45 Gy, lo que provocaba una alta proporción de respuesta radiológica, pero una recaída temprana. Dada la falta de respuesta duradera a la radioterapia y el riesgo de neurotoxicidad asociado (deterioro cognitivo temprano sin aumento de la supervivencia global), la WBRT sola ya no es un tratamiento inicial recomendado para la mayoría de los pacientes, salvo para aquellos con contraindicaciones para el tratamiento sistémico, donde la WBRT consolidativa a dosis bajas puede tenerse en consideración .
Un tratamiento eficaz para el LPSNC es el metotrexato intravenoso en dosis altas (HD-MTX), con dosis variables (1 a 8 g/m2), que generalmente se utiliza en combinación con otros agentes quimioterápicos o WBRT . Dosis de MTX mayores o iguales a 3 g/m2 administradas como un bolo inicial seguido de una infusión durante 3 horas, cada 10 a 21 días, dan lugar a concentraciones terapéuticas en el parénquima cerebral y el LCR, y, cuando se combinan con WBRT, conducen a más durabilidad en la respuesta al tratamiento.
Aunque casi el 60% de los pacientes que reciben HD-MTX como parte de su tratamiento de inducción son capaces de lograr la remisión completa, todavía existe la necesidad de un tratamiento adicional, dado el riesgo de recaída de la enfermedad. El rituximab se incorpora en regímenes combinados para el LPSNC. A pesar de la penetración limitada del LCR (0,1 al 4,4% de los niveles séricos), se han observado respuestas radiológicas en pacientes con recaída tratados con rituximab en monoterapia. Dada la durabilidad limitada de las respuestas observadas en muchos estudios de LPSNC, existe un interés creciente en la quimioterapia de alta dosis (high-dose therapy –HDT–) seguida de trasplante autólogo de células madre (autologous stem cell transplant –ASCT–) como tratamiento de consolidación de primera línea para el LPSNC. Los regímenes de acondicionamiento que incluyen tiotepa han demostrado resultados alentadores. El ensayo IELSG32 demostró que tanto la WBRT de 36 Gy como HDT/ASCT son seguros y eficaces como consolidación después de 4 ciclos de MATRix (HD‐MTX, citarabina, tiotepa, rituximab) u otros regímenes, mientras que la WBRT se asoció con una disminución significativa de algunas funciones cognitivas .
Se ha identificado la vía BCR como un mecanismo clave para el uso de agentes novedosos, como el inhibidor de la BTK ibrutinib y los fármacos inmunomoduladores (IMiD) como lenalidomida y pomalidomida, hasta ahora limitados a pacientes con LPSNC recurrente y refractario. También, se investigan otras moléculas que incluyen inhibidores de puntos de control inmunológico, IMiD, BTK y PI3K/AKT/mTOR como pembrolizumab y nivolumab. Otra tendencia con gran potencial y tasa de respuesta mayor del 50% es la terapia CAR-T (células T con receptor de antígeno quimérico) dirigida a CD19 . Desafortunadamente, a pesar de los regímenes agresivos de inducción y consolidación, la mayoría de los pacientes presentarán una recurrencia de la enfermedad y la mayoría de las recaídas se producirán 5 años después del tratamiento .
