1. Profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso asociado a cáncer en pacientes con trombopenia >> 1.3. Recomendaciones
Si a pesar de que el paciente está estable, el TEV es muy grave, recurrente o progresa en contexto de dosis de HBPM reducidas, se debe considerar la transfusión de plaquetas por encima de 50 × 109/L con el objetivo de poder anticoagular a dosis plenas.
En los pacientes inestables, es preferible el uso de HNF sobre HBPM, por la posibilidad de monitorizar el efecto anticoagulante, la vida media corta y por la posibilidad de reversión con sulfato de protamina en caso de sangrado vital (Figura 1).
La transfusión de plaquetas no garantiza conseguir una cifra > 50 × 109/L de forma mantenida; además, hay que tener presente la posibilidad de efectos adversos relacionados. Por otro lado, existen datos derivados de estudios observacionales que relacionan las dosis infraterapéuticas de HBPM en el tratamiento del TEV agudo de pacientes con cáncer y trombocitopenia severa con incidencias de sangrado y recurrencia de TEV muy parecidas a las observadas en los pacientes que tienen una cifra de plaquetas normal.
En función de estos datos, las recomendaciones publicadas en un consenso multidisciplinario elaborado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) se decantan por disminuir la dosis de HBPM al 50% si la cifra de plaquetas es < 50 × 109/L pero > 20 × 109/L, sin necesidad de transfusión de plaquetas.
En las últimas guías publicadas por la European Hematology Association (EHA) sobre tratamiento antitrombótico en pacientes con cáncer y trombopenia, solo recomiendan la transfusión de plaquetas con el objetivo de alcanzar una cifra entre 40 y 50 × 109/L que permita anticoagular con HBPM a dosis terapéuticas en los pacientes de alto riesgo trombótico durante un máximo de 14 días. Si llegado a este punto no se logra mantener la cifra por encima de 40-50 × 109/L, se recomienda reducir la dosis de HBPM.En los pacientes con < 25 × 109/L plaquetas recomiendan suspender el tratamiento anticoagulante.
La inserción de un filtro de vena cava inferior (FVCI) en los pacientes con cáncer no ha demostrado que aporte un claro beneficio clínico y actualmente su indicación es controvertida. Por otro lado, hay datos que relacionan la inserción de un FVCI en pacientes con cáncer con un incremento de las complicaciones secundarias al procedimiento, sin que esto aporte un beneficio en la supervivencia en pacientes con enfermedad oncológica avanzada.
Un análisis recientemente publicado, que incluye 85.159 pacientes con TEV agudo sin cáncer, solo demostró una disminución de la mortalidad en los pacientes en los que la indicación del FVCI fue el sangrado activo. Más recientemente, en la publicación de un análisis sobre 2.747 pacientes con cáncer y TEV agudo a los cuales se indicó la inserción de un FVCI por diferentes motivos, esta no se relacionó con una disminución de la mortalidad a los 30 días ni con una disminución de la incidencia de EP a los 6 meses; sin embargo, sí se duplicó el riesgo de recurrencia de TVP de extremidades inferiores. Estos resultados indican que el uso de los FVCI en los pacientes con cáncer aporta más riesgo de complicaciones que beneficio en la disminución de recurrencias y mortalidad.
Actualmente, la mayoría de las guías de consenso limitan su indicación a aquellos pacientes en los que es inasumible el riesgo de sangrado del tratamiento anticoagulante y, por tanto, está absolutamente contraindicado.