CASO CLÍNICO 2
Evolución
Tres meses después del tromboembolismo pulmonar, durante el quinto mes/ciclo de quimioterapia, la paciente tiene un episodio de epistaxis y petequias en relación con trombopenia de grado 2 (plaquetas: 70.000/mm3) [4] en el contexto del tratamiento con temozolamida. La quimioterapia se detiene y se realiza un seguimiento semanal, reiniciándola a dosis reducidas un 20% cuando las plaquetas > 70.000/mm3.
El oncólogo médico se plantea suspender puntualmente el tratamiento anticoagulante pero, dado que tan solo queda un ciclo de quimioterapia, la cifra de plaquetas ha recuperado en 2 semanas y, especialmente, el nomograma PANWARDS [5] le asigna un riesgo bajo de sangrado intracraneal, se mantiene a dosis plenas.
A los 3 meses de finalizar el tratamiento con temozolamida, 10 meses desde el diagnóstico, la RMN cerebral confirma la ausencia de recurrencia tumoral. La paciente lleva 6 meses de tratamiento anticoagulante con HBPM que se mantiene en el contexto de su fibrilación auricular puesto que, por el cáncer, al estar libre de tumor, el tratamiento extendido más allá de 6 meses no está indicado [6,7] y menos aún en el contexto de un tumor cerebral que se asocia a mayor riesgo de sangrado intracraneal [8].
Discusión
Los glioblastomas multiformes sin mutación de IDH son los tumores primarios cerebrales con mayor riesgo de trombosis, que llega al 92% (Tabla 1).
En pacientes que ya están recibiendo anticoagulación en caso de retrombosis está indicado rotar a HBPM, si se está con antivitamina K, o incrementar la dosis en caso de que ocurra durante el tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas [6,7].
En pacientes con fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante, el nomograma PANWARDS [5] predice el riesgo de sangrado intracraneal grave. Como podemos ver en la (Tabla 2), nuestra paciente tan solo presenta un factor de riesgo de sangrado, la trombopenia.
Dado que en gliomas cerebrales existe un aumento del riesgo de sangrado intracraneal (OR: 3,75; IC 95%: 1,42-9,95; p = 0,01; I2 = 33%) [8], pasados 6 meses de tratamiento anticoagulante, en ausencia de factores de riesgo y en casos de remisión completa del tumor, el tratamiento podría suspenderse.
En nuestra paciente se mantuvo por existir otra enfermedad crónica protrombótica, la fibrilación auricular.