La causa más frecuente de deterioro cognitivo es la enfermedad de Alzheimer (EA), que es a su vez la enfermedad neurodegenerativa más prevalente. En la actualidad existen criterios clínicos que permiten el diagnóstico sindrómico de DCL sugestivo de EA y se puede hacer el diagnóstico de EA prodrómica si se constata la presencia de biomarcadores core de EA junto a DCL. El DCL en la EA prodrómica suele ser más frecuentemente multidominio, de predominio amnésico en la mayoría de los casos, a diferencia del DCL de causa vascular, no neurodegenerativo, donde la afectación de las funciones ejecutivas suele ser más llamativa. También se han definido los criterios para el diagnóstico de la enfermedad de cuerpos de Lewy (ECL) prodrómica o en estadio de DCL, siendo la ECL la segunda causa degenerativa en frecuencia de deterioro cognitivo.

2.1. Enfermedad de Alzheimer

Patología caracterizada por depósito de amiloide, tau y neurodegeneración. Su forma de presentación más frecuente y denominada por ello típica es multidominio de predominio amnésico. Existe una afectación predominante de memoria episódica con claro gradiente temporal, con afectación sobre todo de memoria episódica reciente. En la anamnesis se reporta dificultad para acordarse de conversaciones y hechos recientes, pérdida de objetos… todo ello de instauración insidiosa. En los test de cribado y evaluación neuropsicológica se objetivan dificultades en la codificación de la información y, asociadas a ellas, grandes dificultades en el aprendizaje. Es más frecuente la asociación de alteración en las funciones ejecutivas, praxias, lenguaje, etc., que la aparición de forma aislada de un deterioro cognitivo puramente amnésico.

Las formas de presentación de la EA que no se catalogan como deterioro cognitivo uni- o multidominio de predominio amnésico reciben el nombre de formas de presentación atípicas. Tanto las formas típicas como atípicas pueden aparecer a cualquier edad, si bien es cierto que las formas de presentación atípicas son más frecuentes en los casos de EA de inicio precoz (definido por una edad de inicio antes de los 65 años), tanto de causa esporádica como autosómica dominante. Destacan entre las formas atípicas de la EA, que suponen menos del 20% de los casos:

La variante posterior: como su nombre indica, existe afectación predominante de dominios cognitivos topográficamente localizados en la región posterior del cerebro, la parietooccipital, al inicio de la enfermedad. El correlato clínico incluye una disfunción visuoespacial, apraxias, agnosias visuales, etc., y el correlato radiológico una atrofia cortical de predominio posterior.
La variante frontal: en este caso, el deterioro cognitivo es de predominio disejecutivo y/o el debut es con síntomas conductuales. Puede ser difícil el diagnóstico diferencial con la variante conductual de la degeneración lobar frontotemporal (DLFT), si bien es cierto que en el caso de la EA variante frontal la afectación precoz de otros dominios cognitivos puede ayudar a la sospecha diagnóstica.
La afasia primaria progresiva variante logopénica: al inicio de la enfermedad el principal síntoma es el lenguaje, que empeora de forma insidiosa, antes de asociar la afectación de otros dominios cognitivos. Se caracteriza por la dificultad para encontrar palabras de forma espontánea y en la denominación, y en la repetición de frases (Tabla 1). En cambio, se conserva el conocimiento sobre el significado de las palabras y no presenta agramatismos, a diferencia de las otras variantes de afasia progresiva primaria.

2.2. Enfermedad de cuerpos de Lewy

Englobada dentro de las enfermedades por depósito de sinucleína o sinucleinopatías. El diagnóstico de ECL exige que el deterioro cognitivo esté presente antes o en el momento del debut de los síntomas motores (síndrome rígido-acinético tremórico o no). En este caso, el deterioro cognitivo es multidominio de predominio no amnésico, siendo los dominios cognitivos más afectados: la atención, las funciones ejecutivas y las tareas visuoespaciales. No obstante, la afectación de la memoria episódica puede ocurrir en la evolución y ello puede estar relacionado con la alta frecuencia de copatología ECL y EA.

Además del deterioro cognitivo multidominio de predominio no amnésico y el síndrome rígido-acinético tremórico o no, las personas con ECL presentan con frecuencia fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales recurrentes y complejas y, en menor medida, alucinaciones en otras modalidades sensoriales, delirios sistematizados, trastorno de la conducta del sueño REM e hipersomnolencia diurna, disfunción autonómica, hiposmia, entre otros.

2.3. Deterioro cognitivo en relación con la enfermedad de Parkinson

La diferencia entre la ECL y el deterioro cognitivo asociado a la enfermedad de Parkinson idiopática (EPI) es en gran medida temporal, siendo ambas sinucleinopatías. En la EPI los síntomas motores preceden en años al desarrollo de deterioro cognitivo.

El riesgo de deterioro cognitivo aumenta con la progresión clínica de la EPI y el incremento de los años de vida con EPI y el acceso a tratamientos sintomáticos para la mejoría de los síntomas motores han conllevado el incremento de diagnóstico de deterioro cognitivo asociado a EPI. La afectación cognitiva más frecuente es multidominio de predominio amnésico y el curso clínico, igual que en la EA y en la ECL, es insidioso. En caso de EPI, el perfil cognitivo es muy similar al de la ECL, con afectación predominante de la atención, las funciones ejecutivas y visuoespaciales. También comparte con la ECL mayor riesgo de presentar alucinaciones visuales, delirios, hipersomnolencia diurna y también mayor prevalencia de apatía y otros síntomas afectivos.

2.4. Degeneración lobar frontotemporal

Es un grupo muy heterogéneo de entidades clínicas muy diferentes y distintos sustratos anatomopatológicos. Desde una perspectiva clínica, los síntomas más comunes entre las entidades incluidas en el espectro de la DLFT son los cambios de personalidad o la conducta social del paciente, junto a la afectación del lenguaje. Incluye las siguientes entidades:

Variante conductual: es el síndrome clínico más frecuente dentro del espectro de la DLFT. Se caracteriza por un cambio insidioso en la conducta del individuo y se manifiesta como conducta social inapropiada, impulsividad, apatía o pérdida de iniciativa, pérdida de empatía, conductas estereotipadas/perseverativas o ritualísticas, junto con un deterioro cognitivo multidominio de predominio no amnésico. El deterioro cognitivo suele ser de claro predominio disejecutivo y la memoria episódica y las funciones visuoespaciales suelen estar poco afectas.
Afasia primaria progresiva no fluente, también conocida como agramatical: se caracteriza por la afectación predominante e insidiosa del lenguaje, sobre todo de sus aspectos motores. Se evidencia clara afectación de los aspectos fonológicos y sintácticos del lenguaje, reducción muy acusada de la fluidez con frecuentes parafasias fonéticas, agramatismo y anomia. La comprensión, en cambio, suele conservarse en las fases tempranas (Tabla 1).
Afasia primaria progresiva semántica: afectación predominante del significado de las palabras, la denominada memoria semántica, de curso insidioso. Existe un déficit tanto de la nominación como de la comprensión y parafasias semánticas. La fluencia verbal suele estar conservada, aunque el discurso suele carecer de contenido.

Además de los síndromes clínicos ya definidos, también existe una variante de DLFT asociada a la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Hasta un 30% de los pacientes con ELA presentan síntomas del espectro de la DLFT, siendo los más frecuentes: síntomas conductuales, déficit de funciones ejecutivas y reducción de la fluencia verbal.

También se asocia al espectro de la DLFT la parálisis supranuclear progresiva (PSP). La PSP se caracteriza por síntomas motores, fundamentalmente inestabilidad y caídas precoces (hacia atrás), síndrome rígido-acinético de claro predominio axial, alteración de la motilidad ocular en el plano vertical, hipomimia facial con la característica cara de susto y reducción del parpadeo. En el 20% de las personas que cumplen criterios de PSP se detectan síntomas clínicos del espectro de la DLFT como son la apraxia del habla, la reducción de la fluencia verbal y síntomas conductuales similares a la variante conductual de la DLFT.

Por último, cabe destacar el síndrome corticobasal entre los asociados a la DLFT. No obstante, el síndrome corticobasal no es específico del espectro de la DLFT y en aproximadamente un 23% de los casos se asocia con las huellas anatomopatológicas de la EA. La palabra clave para entender la presentación clínico-radiológica del síndrome corticobasal es la asimetría. La asimetría se manifiesta en los síntomas motores (rigidez o acinesia, distonía y/o mioclonías), en el déficit cortical sensorial y en el fenómeno de “mano alien”, entre otros. Es relativamente frecuente la presencia de un deterioro cognitivo multidominio no amnésico con un perfil cognitivo muy similar al descrito en la PSP.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de afasias primarias progresivas (APP).