2.2. Degeneración lobar frontotemporal (DLFT)

Bajo esta denominación de DLFT se engloba un complejo grupo de enfermedades neurodegenerativas de presentación esporádica o genética (con mutaciones en genes muy distintos) en las que subyacen proteinopatías diferentes y patrones diversos de topografía lesional que determinan síndromes clínicos heterogéneos en sus formas de presentación y evolución. Desde el punto de vista de la imagen cerebral, el rasgo común a todas estas enfermedades es la afectación focal en forma de atrofia o hipometabolismo de áreas o lóbulos cerebrales muy concretos con relativa preservación del resto de las áreas. Escapa a los objetivos de este capítulo exponer de forma detallada los rasgos genéticos y moleculares de cada entidad de DLFT, pero sí interesa describir los distintos síndromes clínicos en la medida en que se acompañan de correlatos concretos de neuroimagen.

2.2.1. Degeneración lobar frontotemporal-variante de conducta (DLFT-vc)

Se caracteriza por la pérdida progresiva de la capacidad de desarrollar una conducta adecuada familiar, laboral y social por afectación de las redes neurales de saliencia y control ejecutivo que dependen de estructuras corticales y subcorticales de los lóbulos frontales y temporales. Se afecta la capacidad de mantener la conciencia de uno mismo. La conducta pasa a guiarse por instintos, cada vez más básicos. Deja de intervenir el procesamiento de la inteligencia emocional tanto propia como de la percepción de las emociones de los demás (empatía). Se pierde la capacidad de control de los impulsos y aparece desinhibición, impulsividad, dependencia de los estímulos del entorno y conductas inadecuadas tanto personales (falta de autocuidado, despreocupación por la salud, glotonería), como sociales (falta de decoro y empatía) o sexuales (desinhibición). En algunos casos, el cuadro está dominado por la apatía o la inercia. La anosognosia total es característica. Desde el inicio pueden verse afectadas las funciones ejecutivas relacionadas con la atención, la elaboración de hipótesis, el pensamiento abstracto, la iniciación y la secuenciación de la conducta, la inhibición de impulsos y distractores, la anticipación y la solución de dificultades, o el aprendizaje de los propios errores.

2.2.2. Degeneración lobar frontotemporal-variante de afasia progresiva primaria no fluente (DLFT-apnf)

Es un trastorno progresivo del lenguaje fundamentalmente en su vertiente expresiva. Se caracteriza por la presencia de un discurso laborioso, falto de fluencia y con abundantes pausas por pérdida de acceso a las palabras, que además está típicamente cargado de abundantes errores gramaticales. Es frecuente la apraxia del discurso y la aparición de errores fonéticos por distorsión, deleción, sustitución, inserción o transposición de fonemas que responden a una alteración motora del habla o a un déficit en la selección de fonemas. La comprensión de palabras aisladas está habitualmente preservada, pero suele haber trastorno de la comprensión de frases sintácticamente complejas. En esta variante se afectan las redes neurales que se sustentan en estructuras posteroinferiores del lóbulo frontal, habitualmente izquierdo, relacionadas con la vertiente expresiva del lenguaje.

2.2.3. Degeneración lobar frontotemporal-variante semántica (DLFT-vs) (3)

Se trata también de un trastorno progresivo del lenguaje (afasia progresiva) que se caracteriza por la presencia de un discurso más bien hiperfluente, pero llamativamente falto de contenido y en el que lo más característico es la anomia y, muy especialmente, la alteración de la comprensión de palabras aisladas. La anomia afecta inicialmente a los términos menos habituales, pero afecta pronto a palabras comunes y de uso más frecuente que a menudo se sustituyen por otras de orden superior que definen la correspondiente categoría semántica, hasta que estas se pierden también. El cuadro clínico de la DLFT-vs no es exclusivamente un trastorno del lenguaje. La pérdida de los contenidos de los significados semánticos afecta también al acceso que a ellos se haga desde otras modalidades sensitivas. Es frecuente el trastorno en el reconocimiento de objetos (agnosia) y de caras (prosopagnosia), especialmente si la afectación degenerativa focal, que es llamativamente asimétrica, afecta predominantemente al lado derecho. Es además frecuente la alteración conductual con desinhibición, pérdida de empatía, rigidez, compulsiones, impulsividad y anosognosia. En la DLFT-vs la distribución topográfica de la degeneración focal y, por tanto, de la atrofia o el hipometabolismo involucra típicamente a los lóbulos temporales en sus regiones basales, laterales, mediales y fundamentalmente en los polos anteriores. El proceso es asimétrico y con escasa repercusión sobre los lóbulos frontales.

2.2.4. Degeneración lobar frontotemporal-síndrome corticobasal (DLFT-cbs)

Este término define un cuadro clínico progresivo cognitivo-motor de rigidez y apraxia de extremidad eminentemente asimétrica que puede acompañarse de distonía, trastorno sensitivo cortical, mioclonías y fenómeno de miembro ajeno. Es frecuente que se asocien cambios conductuales de tipo frontal y trastornos afásicos. Los cambios neurodegenerativos se distribuyen fundamentalmente en el neocórtex de las regiones posterosuperiores del lóbulo frontal y regiones del lóbulo parietal con afectación de la sustancia blanca subyacente, pero también en núcleos subcorticales como el globo pálido, la sustancia negra y el núcleo subtalámico. La asimetría es característica, pero puede no ser muy evidente.

2.2.5. Degeneración lobar frontotemporal-parálisis supranuclear progresiva (DLFT-psp)

El síndrome clínico progresivo de la DLFT-psp combina tempranamente trastornos posturales del equilibrio con caídas frecuentes, alteraciones de la movilidad fundamentalmente en la marcha, bradicinesia, rigidez y alteraciones oculomotoras de la mirada conjugada vertical, los movimientos sacádicos o apraxia de la apertura palpebral. Aunque el cuadro es eminentemente motor, los cambios cognitivos y/o conductuales (apatía y otros rasgos frontales, afasia, apraxia del habla, síndrome corticobasal) más que raros son habituales y se han descrito distintos patrones clínicos de formas típicas del síndrome de Richardson, formas frontales, parkinsonianas, afásicas, posturales o corticobasales dentro de la DLFT-psp. Los cambios neuropatológicos se reparten por estructuras del tronco, el pedúnculo cerebeloso superior y el mesencéfalo fundamentalmente a lo largo del eje pálido-nigro-luisiano, y se extienden rostralmente hacia la amígdala y áreas neocorticales de los lóbulos frontales, parietales y temporales; y caudalmente hacia el cerebelo. Hay relación entre el patrón de distribución de los cambios patológicos y los diferentes fenotipos clínicos.

2.3. Enfermedades con cuerpos de Lewy (ECL): enfermedad de Parkinson (EP), EP con deterioro cognitivo-demencia (EP-D) y demencia con cuerpos de Lewy (DCLewy)

Sin entrar en la controversia interminable de si la EP idiopática, la EP-D y la DCLewy son o no enfermedades distintas, en esta lección se consideran conjuntamente. Además de coincidir en sus manifestaciones clínicas cognitivas, conductuales y motoras, en sus rasgos neuropsicológicos o en sus cambios neuroquímicos y neuropatológicos, ambas entidades nosológicas, EP-D y DCLewy, comparten biomarcadores de imagen cerebral.

• En el cuadro clínico de la EP-D lo habitual es que en las fases iniciales se presente el síndrome rígido-bradicinético-tremórico característico de la EP, frecuentemente asimétrico y con buena respuesta inicial al tratamiento dopaminérgico. A lo largo de la evolución aparecen cambios cognitivos en las funciones ejecutivas, la capacidad visuoperceptiva y también, aunque en menor medida, en la memoria. Las manifestaciones conductuales incluyen depresión, apatía, trastornos del sueño, ideación delirante y alucinaciones.
• En la DCLewy el debut clínico habitual es la aparición de deterioro cognitivo, en el que lo disejecutivo y visuoperceptivo predomina sobre lo amnésico, así como de cambios conductuales en la esfera del sueño, apatía y manifestaciones psicóticas en forma de alucinaciones e ideación delirante. El cuadro motor, más rígido-bradicinético que tremórico, y más bien axial y simétrico con afectación temprana de la marcha, puede aparecer o no y hacerlo antes, después o de manera simultánea con lo cognitivo-conductual.

Dentro de las enfermedades conocidas como sinucleinopatías, la EP, la EP-D y la DCLewy constituyen el grupo de ECL y su neuropatología se caracteriza por la presencia de depósitos patológicos de agregados de α-sinucleína en las neuritas (neuritas de Lewy) y en los cuerpos celulares de neuronas (cuerpos de Lewy). Los depósitos de α-sinucleína que forman los cuerpos de Lewy clásicos se acompañan de cambios neurodegenerativos y pérdida neuronal en las células dopaminérgicas de la sustancia negra y en el locus ceruleus. La patología se extiende a regiones límbicas y neocorticales donde los depósitos de α-sinucleína adquieren una morfología distinta y menos compacta (cuerpos de Lewy corticales).

Tras las clasificaciones iniciales que distinguían las ECL restringidas al tronco, las formas difusas y las formas transicionales, se han descrito distintas fases en la estadificación y “propagación” de la patología por cuerpos de Lewy. Básicamente, en el estadio 1 los cambios se encuentran a nivel bulbar (núcleo motor dorsal del vago y glosofaríngeo) y se extienden al tegmento pontino en el estadio 2 y al mesencéfalo en el 3. La afectación de estructuras límbicas caracteriza el estadio 4 y la extensión a áreas neocorticales a los estadios 5 y 6. Hay así un cierto paralelismo clínico-patológico entre el cuadro propio de la EP y los estadios “infratentoriales” 1 a 3 y la aparición de cambios cognitivo-conductuales característicos de la EP-D o la DCLewy en los estadios 4 a 6. No obstante, el examen neuropatológico y ahora también las pruebas de imagen molecular enseñan la coincidencia de la patología amiloide y tau propia de la EA en cerca de la mitad de los casos de EP-D y en una mayor proporción de personas con DCLewy (y viceversa: no es infrecuente, más bien al contrario, la presencia depósitos de α-sinucleína y de cuerpos de Lewy, sobre todo en la amígdala en personas con EA).