4.2. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa

Hasta la implantación de los biomarcadores de LCR y neuroimagen molecular en la práctica clínica, la valoración del estado del metabolismo cerebral con la PET-FDG ha sido útil en el diagnóstico de la EA no solo en personas con cuadros de deterioro cognitivo y dependencia (demencia), sino también en los casos de DCL. En este contexto de DCL, la PET-FDG puede mostrar cambios que reflejan la topografía lesional de la EA incluso antes de la aparición de atrofia en la RM. El patrón de hipometabolismo característico de la EA afecta fundamentalmente a regiones corticales parietales y temporales y es típicamente simétrico (Figura 5A). En personas con DCL el hipometabolismo en el cíngulo posterior tiene un alto valor predictivo de progresión y desarrollo de demencia. Este valor predictivo de la PET-FDG se relaciona con el hecho de que valora el metabolismo cortical que está relacionado fundamentalmente con la actividad sináptica. La presencia de hipometabolismo en un área cerebral está relacionada, por tanto, con neurodegeneración. Se ha descrito que en personas con EA con PET-amiloide positiva el hipometabolismo cingular posterior o parietotemporal se asocia a un peor pronóstico a medio plazo y viceversa. La utilidad de la PET-FDG para la estadificación, el seguimiento o la estimación de la eficacia de una medida terapéutica en un contexto de práctica clínica habitual no está sólidamente establecida.

4.3. Imagen molecular (tomografía por emisión de positrones)

4.3.1. Tomografía por emisión de positrones-amiloide

Tras el desarrollo inicial del compuesto B de Pittsburgh que utilizaba 11Carbono como isótopo de marcado cuya vida media corta exigía la disponibilidad de un ciclotrón para su producción en el mismo lugar de adquisición de imágenes, hoy se dispone de 3 radiotrazadores basados en 18F aprobados para su uso clínico. El 18F-florbetapir, el 18F-florbetaben y el 18F-flutemetamol son esencialmente equivalentes en cuanto a su rendimiento para la detección in vivo de placas de amiloide que se ha cifrado próximo al 97% de sensibilidad y prácticamente el 100% de especificidad en pacientes con confirmación anatomopatológica del diagnóstico. Con los 3 radiotrazadores se da un fenómeno de captación inespecífica en la sustancia blanca que da lugar a un claro contraste entre sustancia blanca y corteza en los casos o áreas negativas para la presencia de placas de amiloide. Las áreas en las que los depósitos de amiloide corticales borran dicho contraste en la lectura visual se consideran positivas. La interpretación de imágenes de PET-amiloide solo debe hacerse por profesionales específicamente entrenados y formados.

En el caso de 18F-florbetaben, la lectura visual se realiza en una escala de grises sobre las imágenes de adquisición y se ha establecido una gradación de la captación cortical regional del trazador (CCRT) desde ausente (grado 1) a moderada (grado 2) e intensa (grado 3). Se puntúan 4 regiones temporales laterales, lóbulos frontales, precúneo y cíngulo posterior y lóbulos parietales. Si una región tiene un grado 2 de CCRT, el estudio se considera positivo para la presencia de placas de amiloide. La lectura visual en los estudios de 18F-flutemetamol se realiza utilizando escalas de color en regiones frontales y cíngulo anterior, precúneo y cíngulo posterior, zonas temporoparietales e ínsula, lóbulos temporales laterales y regiones estriatales. Si la lectura en alguna de estas regiones es positiva (captación cortical igual o mayor a la de la sustancia blanca subyacente), el estudio se considera positivo (Figura 5B). La lectura de los estudios con 18F-florbetapir se realiza también en escala de grises y su uso está ahora prácticamente restringido a los ensayos clínicos.

El valor diagnóstico de la PET está sobradamente contrastado en la literatura. Se dispone de programas automatizados de cuantificación de la captación regional para los distintos radiotrazadores ampliamente aplicados en investigación (SUVR, cuantificación en centiloides) que van abriéndose paso para su utilización en la práctica clínica. En personas con DCL el uso de la PET mejora el grado de confianza en el diagnóstico y modifica significativamente las actitudes terapéuticas de los profesionales. La PET-amiloide tiene un rendimiento superior a la PET-FDG, si bien esta última puede aportar información pronóstica adicional. Diversas sociedades científicas han formulado recomendaciones para un uso adecuado de la PET-amiloide en el diagnóstico de personas con deterioro cognitivo objetivo progresivo y persistente, que genera la sospecha diagnóstica de EA y se presta razonablemente a diagnóstico diferencial con otras entidades neurodegenerativas, psiquiátricas o vasculares. Estaría especialmente indicado en personas con deterioro cognitivo objetivo de inicio precoz en edades jóvenes o en personas con formas atípicas de EA de comienzo afásico, cortical posterior o de variante conductual de la EA. En estas formas de comienzo atípico es llamativo que la topografía de la positividad de la PET-amiloide es similar a la de las formas típicas. No hay paralelismo entre el fenotipo clínico afásico o agnósico con la topografía de la patología amiloide.

Se ha discutido la idoneidad del uso de la PET-amiloide en las personas más mayores. La prevalencia de patología amiloide y por tanto de positividad de la PET en personas cognitivamente sanas mayores de 80 años es relativamente alta. Ante un proceso de DCL en una persona con esta edad o superior estaría en manos del profesional valorar si en función del fenotipo cognitivo y los hallazgos de otras pruebas complementarias (RM) la información aportada por la PET-amiloide contribuirá a alcanzar un diagnóstico etiológico más certero y plantear una actitud terapéutica u otra.

4.3.2. Tomografía por emisión de positrones-tau

En los últimos 10 años se han desarrollado diversos radiotrazadores que identifican la patología tau propia de la EA. El más utilizado hasta la fecha ha sido 18F-flortaucipir (conocido también como 18F-AV1451 o 18F-Tauvid®). Los radiotrazadores “de segunda generación” tratan de minimizar el efecto de captación por estructuras o agregados proteicos distintos de los de tau (18F-MK6240, 18F-RO948, 18F-PI2620, 18F-GTP1, 18F-JNJ-64326067). Numerosos estudios fundamentalmente con 18F-flortaucipir han mostrado su afinidad por los agregados patológicos de tau propios de la EA en estadios de Braak IV o superiores. La unión del trazador a los agregados de tau en otras patologías no EA es mucho más débil.

A diferencia de lo que ocurre con la PET-amiloide, es raro que la PET-tau sea positiva en áreas neocorticales fuera de las regiones del lóbulo temporal medial en personas cognitivamente asintomáticas y, de hecho, el valor pronóstico de la PET-tau para la detección de la progresión del deterioro cognitivo a corto plazo en personas sanas o con DCL es mucho más sólido. A diferencia de lo que ocurre con la patología amiloide, cuya distribución topográfica en la PET-amiloide es similar en las formas típicas y atípicas de la EA, la patología tau se distribuye por las regiones y redes cerebrales que dan sustento a la función cognitiva predominantemente afectada (áreas del lenguaje en las formas de afasia logopénica o regiones parietales en las formas de atrofia cortical posterior).

En conclusión, las técnicas de neuroimagen estructural (RM) y neuroimagen funcional de metabolismo (PET-FDG) y molecular (PET-amiloide y PET-tau) son herramientas consolidadas para el diagnóstico de la EA. Hoy día no está justificada la actitud añeja y trasnochada ya del diagnóstico de la EA por exclusión de otras patologías en las personas con cuadros de dependencia (demencia) establecidos. El diagnóstico de la EA puede y debe hacerse de forma positiva, no por exclusión, temprana, antes de que haya dependencia, y a tiempo, cuando la persona consulta, sin esperar al mayor deterioro.

El diagnóstico certero exige la búsqueda activa de la huella de la enfermedad: 1) en el fenotipado clínico y cognitivo de sus formas típicas amnésicas, pero también de las atípicas afásicas, agnósicas o conductuales; 2) en los patrones de atrofia de la imagen estructural o de hipometabolismo en la PET-FDG; y 3) en última instancia, en la confirmación de la presencia de la patología amiloide y tau características mediante la imagen molecular, el uso de marcadores bioquímicos en LCR o, quizás en poco tiempo, de biomarcadores en sangre.