5. Marcadores de neuroimagen en las degeneraciones lobares frontotemporales

5.1. Neuroimagen estructural (resonancia magnética)

El rasgo característico de las DLFT es la atrofia focal claramente limitada a una región cerebral concreta que abarca uno o dos lóbulos y que contrasta llamativamente con la escasa o nula atrofia presente en el resto de las áreas sanas. En muchos casos, la atrofia es predominantemente asimétrica. Este es el hallazgo, propio de la anatomía patológica macroscópica, que se ha de buscar en la neuroimagen estructural ante la sospecha diagnóstica.

5.1.1. Variante conductual

En la DLFT-vc, la RM muestra de manera consistente un patrón de atrofia frontal en áreas orbitofrontales, giro frontal medio, corteza prefrontal dorsomedial y corteza motora presuplementaria (Figura 6A). Puede asociarse también atrofia en la región insular dorsal y ventral anterior, la corteza cingular anterior y media, el polo anterior de los lóbulos temporales y estructuras subcorticales en ganglios basales, tálamo y ocasionalmente en el cerebelo. Al igual que en el caso de la ATM o la atrofia posterior, se han desarrollado escalas de valoración visual semicuantitativas para la región orbitofrontal, cingular anterior, temporal anterior e insular frontal.

La escala orbitofrontal valora en una escala de 0 a 3 la dilatación del surco cingular y el surco olfatorio que delimita los giros rectos en los cortes coronales en los que comienza a visualizarse la rodilla del cuerpo calloso. La escala visual orbitofrontal valora en una escala de 0 a 3 la dilatación del surco olfatorio que delimita los giros rectos en los cortes coronales en los que comienza a visualizarse la rodilla del cuerpo calloso. La escala visual cingular rostral anterior valora en una escala de 0 a 3 la dilatación del surco cingular en los cortes coronales en los que comienza a visualizarse la rodilla del cuerpo calloso. La escala visual temporal anterior valora en una escala de 0 a 4 la dilatación de los surcos de la región anterior polar, basal y lateral del lóbulo temporal en los cortes coronales en los que deja de haber conexión de la sustancia blanca entre los lóbulos frontal y temporal. La escala visual de atrofia frontoinsular se valora en el corte coronal, en el que comienza a aparecer la comisura anterior, y puntúa de 0 a 3 la dilatación del surco insular circular que en la región dorsal del valle silviano separa la corteza insular del giro frontal inferior. La combinación de las puntuaciones en estas escalas mejora el acierto diagnóstico a la hora de distinguir no solo la DLFT-vc de controles, sino también de otras enfermedades neurodegenerativas como EA o DCLewy, tal como se ha demostrado en personas con confirmación diagnóstica anatomopatológica. En líneas generales, el patrón de atrofia que apoya el diagnóstico de DLFT en la RM no permite distinguir las distintas proteinopatías subyacentes.

5.1.2. Degeneración lobar frontotemporal-variante semántica-variante de afasia progresiva primaria no fluente

Es heterogénea en cuanto a su anatomía patológica. La mayor parte presenta una taupatía con isoformas de tau de 4 repeticiones, pero pueden aparecer también taupatías de 3 repeticiones (cuerpos de Pick), patología TDP-43 o incluso patología de Alzheimer. En la DLFT-apnf la atrofia focal se localiza en la región frontal inferior, opercular e insular del hemisferio dominante (área de Broca y áreas 44/45 de Brodmann). En algunos casos el grado de atrofia puede no ser muy llamativo.

5.1.3. Degeneración lobar frontotemporal-variante semántica

La mayor parte de los casos de DLFT-vs, más de un 80%, se asocian a proteinopatía TDP-43. En el resto de los casos se han descrito taupatías 3R o 4R y también patología de Alzheimer. La imagen estructural es muy característica y enseña atrofia regional en la región del polo anterior y la región basal y lateral del lóbulo temporal, que es típicamente asimétrica e involucra en la mayoría de los casos, pero no en todos, al lado izquierdo (Figura 6B).

5.1.4. Degeneración lobar frontotemporal-síndrome corticobasal

Aunque la mayoría de los casos responden a una taupatía 4R, se han descrito casos de patología TDP-43, enfermedad con cuerpos de Lewy, patología EA o enfermedades priónicas. El patrón de atrofia es habitualmente asimétrico y predomina en la región perirrolándica (giro central anterior y posterior), la región frontal posterior y el lóbulo parietal. Los patrones de atrofia que se extienden a regiones frontotemporales o regiones frontoparietales, sobre todo parietal inferior, pueden sugerir una neuropatología TDP-43 o patología EA, respectivamente.

5.1.5. Degeneración lobar frontotemporal-parálisis supranuclear progresiva

La gran mayoría de los casos de DLFT-psp responde a una patología tau-4R. El patrón de atrofia involucra fundamentalmente a estructuras subcorticales y del tronco cerebral y no suelen observarse patrones de atrofia focal cortical. Se han descrito algunos signos característicos asociados a la atrofia mesencefálica, como el signo del colibrí en cortes sagitales o el signo de Mickey Mouse en las imágenes axiales, que tienen muy poco valor diagnóstico. Por el contrario, el llamado Índice Parkinson (Magnetic Resonance Parkinson Index –MRPI–), a partir de la medición, manual o semiautomática, de la anchura del pedúnculo cerebeloso superior en el plano coronal, la anchura del pedúnculo cerebeloso medio en el plano sagital y el área del mesencéfalo y de la protuberancia en el plano sagital, ha demostrado que permite discriminar la DLFT-psp e incluso la DLFT-cbs de otras patologías e identificar las patología tau 4R frente a otras proteinopatías en estos casos.

5.2. Neuroimagen funcional (tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa)

En el caso de las DLFT y sus distintas variantes la neuroimagen funcional de metabolismo mediante PET-FDG, esta adquiere un valor diagnóstico fundamental en los casos en los que la sospecha diagnóstica bien establecida por criterios clínicos no se acompaña de los hallazgos esperados de atrofia focal evidente en la neuroimagen estructural. La PET-FDG tiene un rendimiento superior en cifras de sensibilidad y especificidad que la RM para el diagnóstico de las DLFT y es además especialmente útil en el diagnóstico diferencial entre DLFT y EA, tal como se ha demostrado en diversos trabajos con confirmación diagnóstica anatomopatológica. En los casos de DLFT-vc, la PET-FDG enseña zonas de hipometabolismo en regiones anteriores de los lóbulos frontales y temporales predominantemente simétricas (Figura 6A). Los casos denominados como fenocopias de la DLFT-vc, que muestran cuadros clínicos conductuales que sugieren un síndrome frontal cuyo origen no es neurodegenerativo, muestran resultados normales tanto en la imagen estructural por RM como en la PET-FDG.

Puede ser más complejo el diagnóstico diferencial en los casos de enfermedades psiquiátricas primarias, en los que la proporción de hipometabolismo frontal falsamente positivo puede ser del 40%. La evaluación de los patrones de hipometabolismo es especialmente útil en las variantes afásicas de las DLFT. En los casos de DLFT-apnf en los que la RM estructural suele ser poco expresiva en cuanto al grado de atrofia focal, la PET-FDG muestra áreas de hipometabolismo cortical de predominio izquierdo en el giro frontal inferior, la ínsula, el giro frontal medio, el giro temporal medio y superior, pero también en los núcleos subcorticales como el caudado o el tálamo. En la DLFT-vs el hipometabolismo sigue una distribución típica en la porción anterior de los polos temporales que suele ser bilateral pero claramente asimétrica (Figura 6B). Aparece hipometabolismo en áreas que no se muestran especialmente atróficas en la RM. Las formas de afasia progresiva catalogadas como afasia logopénica tienen como sustrato patológico una EA (de comienzo atípico). En estos casos, en los que el patrón de atrofia perisilviana y parietal inferior es a menudo difícil de apreciar, la PET-FDG ayuda al diagnóstico, al mostrar áreas de hipometabolismo distribuidas en la región posterosuperior del lóbulo temporal y el lóbulo parietal inferior, habitualmente en el lado izquierdo. Por último, la PET-FDG tiene un alto valor de apoyo al diagnóstico en las DLFT-cbs y DLFT-psp en la medida en que, a diferencia de la RM, contribuye a detectar patología en núcleos subcorticales. Junto a áreas de hipometabolismo cortical frontal medial y cingular en la DLFT-psp, la PET-FDG muestra áreas de claro hipometabolismo en ganglios basales, tálamo y mesencéfalo. En la DLFT-cbs el hipometabolismo frontoparietal se acompaña de disminución de la captación de FDG en ganglios basales y tálamo con claro carácter asimétrico.