4. Marcadores de neuroimagen en la enfermedad de Alzheimer

4.1. Imagen estructural (resonancia magnética)

La patología de Alzheimer sigue, como se ha descrito, un patrón de propagación característico en lo que se refiere a la patología amiloide, la patología tau, pero también en la pérdida neuronal y la consiguiente atrofia y disminución del volumen cerebral regional. Así, los primeros cambios atróficos aparecen en estructuras del lóbulo temporal medial (hipocampo y corteza entorrinal y perirrinal) para extenderse posteriormente al neocórtex del giro temporal medio y superior, y las regiones parietales, especialmente en el precuneus y cíngulo posterior y áreas de asociación. La RM estructural en secuencias ponderadas en T1 permite la valoración de estos patrones característicos de atrofia en lo que se ha dado en llamar la “huella estructural del Alzheimer”.

4.1.1. Atrofia temporal medial

Mientras las técnicas y softwares de cuantificación volumétrica automática se abren paso en su aplicación en la práctica clínica de rutina, los profesionales de la neurología y la radiología han aprendido a utilizar escalas visuales semicuantitativas. La escala de atrofia temporal medial (ATM) de Scheltens se basa en la combinación de cambios atróficos en 3 estructuras anatómicas del lóbulo temporal medial: ensanchamiento de la cisura coroidea, disminución de la altura del hipocampo y dilatación del asta temporal del ventrículo lateral (Figura 1) que se examinan en cortes coronales a la altura de la protuberancia. Según esta escala, la ATM se valora con 1 punto si hay dilatación de la cisura coroidea; 2 puntos si se añade una ligera disminución de la altura del hipocampo y comienza a apreciarse dilatación del asta ventricular temporal; 3 puntos si la dilatación de la cisura es muy evidente, hay moderada disminución de la altura de la formación hipocámpica y dilatación del asta temporal y ensanchamiento de otros surcos (colateral, fusiforme); y 4 puntos cuando los 3 fenómenos son muy marcados (Figura 2). La puntuación total de la escala ATM se obtiene sumando ambos lados del cerebro. Se considera que una puntuación de 3 o más es sugestiva de atrofia temporal medial. En la era prebiomarcadores se otorgó un valor de peso para el diagnóstico de demencia por EA e incluso diversos trabajos mostraron su asociación con el riesgo de progresión a demencia en personas con deterioro cognitivo leve (DCL). No obstante, la existencia de atrofia temporal medial no es específica de la patología de Alzheimer y puede observarse también en otras entidades neurodegenerativas o de otra naturaleza, como la DLFT, la esclerosis hipocámpica, la demencia por gránulos argirófilos, la taupatía primaria asociada a la edad (primary age-related tauopathy –PART–), la encefalopatía TDP-43 de predominio límbico asociada a la edad (limbic predominant age-related TDP-43 encephalopathy –LATE–) o incluso en el deterioro cognitivo vascular (DCV).

4.1.2. Atrofia posterior (AP)

La atrofia en regiones posteriores del precuneus, el cíngulo posterior y la convexidad de los lóbulos parietales es parte de la huella estructural de la EA y más especialmente en la EA de inicio temprano en edades jóvenes. Al igual que con la ATM, se han desarrollado escalas semicuantitativas de valoración de este patón de atrofia posterior. La escala de Koedam valora 4 grados (0-4) de atrofia en función del grado de dilatación del surco cingular posterior, el surco parietooccipital y los surcos intraparietales en imágenes de RM en T1 en los 3 planos, sagital, axial y coronal (Figura 3). Esta escala de AP ha sido validada en casos de EA con confirmación anatomopatológica. Se ha demostrado incluso que hasta un 30% de las personas con EA, especialmente en los casos de inicio temprano en edades más jóvenes, con evidencia de atrofia en regiones parietales, pueden no presentar atrofia en regiones temporales. Se ha relacionado también la presencia de mayor grado de AP con un mayor riesgo de progresión del deterioro cognitivo y desarrollo de dependencia y demencia en personas con DCL.

4.1.3. Patología vascular de pequeño vaso

La presencia de lesiones de patología de los pequeños vasos en la RM estructural en secuencias T2, FLAIR, T2* y SWI es un hallazgo frecuente en personas con deterioro cognitivo, bien como patología aislada (DCV), bien asociada a otros procesos neurodegenerativos, muy especialmente la EA. Ha de recordarse que el hallazgo anatomopatológico más frecuente en las autopsias de personas con deterioro cognitivo o demencia es la combinación de patología vascular junto con la patología amiloide y taupatía propias de la EA. Las lesiones vasculares incluyen:

• Cambios de la sustancia blanca: se identifican como lesiones hiperintensidades en las secuencias T2 y FLAIR e hipointensas en T1. La escala de Fazekas clasifica estas lesiones en 4 grados: grado 0, ausencia de lesiones; grado 1, lesiones puntiformes aisladas; grado 2, lesiones focales que comienzan a ser confluentes; grado 3, grandes lesiones confluentes y difusas (Figura 4). Las lesiones focales y confluentes y las hiperintensidades difusas (grado de Fazekas 2-3) tienen significado patológico en cuanto a su asociación con deterioro cognitivo, factores de riesgo vascular y microangiopatía (hipertensiva o de otro origen).
• Infartos lacunares, que aparecen como pequeñas lesiones profundas, de borde irregular, hiperintensas en T2 e hipointensas con un halo irregular hiperintenso en FLAIR.
• Microhemorragias, que se detectan como pequeñas lesiones redondeadas, de unos pocos milímetros, hipointensas por su alto contenido en hemosiderina las secuencias T2* de eco de gradiente o SWI. Las microhemorragias de localización profunda subcortical se asocian con microangiopatía hipertensiva, mientras que las de localización lobar o yuxtacortical se relacionan con angiopatía amiloide.
• Siderosis superficial, visible como un ribete fino hipointenso en T2* y SWI en las láminas superficiales de la corteza que dibuja la anatomía de los surcos corticales. Estas lesiones se relacionan en la gran mayoría de los casos con angiopatía amiloide.
• Dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin, imágenes redondeadas o filiformes, de borde liso y regular, que siguen la trayectoria de vasos sanguíneos, hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 y FLAIR, cuyo significado patológico en el deterioro cognitivo es controvertido.
• Microinfartos corticales: son pequeñas lesiones cavitadas, microscópicas, en la corteza cerebral, que pueden visualizarse solo con equipos de RM de alta potencia.

La alta prevalencia de todas estas lesiones tanto en personas mayores cognitivamente sanas como en personas con deterioro cognitivo cuyos rasgos clínicos y evolutivos sugieren un proceso neurodegenerativo plantea a menudo la disyuntiva del diagnóstico diferencial de la EA frente al DCV aislado. Esta pregunta hoy es fácil de resolver con la aplicación de biomarcadores en LCR o PET tras un buen fenotipado neurológico y cognitivo. La presencia de microsangrados o siderosis superficial planteará la sospecha de angiopatía amiloide asociada o no a la EA. Por otro lado, la semicuantificación de la patología vascular en la RM ayudará a resolver el dilema de cuál de las copatologías que coinciden en una misma persona contribuye en mayor medida a la fisiopatología del cuadro clínico cognitivo-conductual que presenta.