2. Estratificación del riesgo tromboembólico >>
2.2. Paciente oncológico ingresado por una complicación médica
Los pacientes oncológicos ingresados por una complicación de carácter médico presentan un elevado riesgo de presentar un evento tromboembólico venoso a corto plazo. Las principales guías clínicas recomiendan que todos estos pacientes deben ser considerados para recibir tromboprofilaxis farmacológica en ausencia de sangrado activo u otras contraindicaciones. Esta recomendación se fundamenta en una evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados desarrollados en población médica general (Tabla 21) con un número muy limitado de pacientes oncológicos incluidos, todos ellos con un porcentaje inferior al 15%. Estos 3 estudios aleatorizados compararon un fármaco anticoagulante frente a placebo.
Un análisis conjunto de los 3 estudios descritos en la (Tabla 21) no encontró un beneficio significativo de la tromboprofilaxis farmacológica Figura 12 en los pacientes con cáncer (RR de ETV 0,91; IC 95%: 0,21-4,0) [45]. Este resultado es fundamentalmente debido a los resultados sorprendentemente negativos observados en el estudio ARTEMIS. Es altamente probable que nunca dispongamos de evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados en este contexto clínico, al no ser considerado ético aleatorizar a pacientes oncológicos a una rama con placebo o sin tromboprofilaxis. La relación riesgo-beneficio de la tromboprofilaxis farmacológica en este grupo de pacientes debe ser cuidadosamente analizada ante el incremento del riesgo de sangrado en los pacientes oncológicos. Existen varios modelos predictivos de riesgo de ETV en pacientes ingresados en la población de pacientes médicos entre los que destacan el modelo de Caprini, Padua o IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism). El modelo de Caprini fue inicialmente desarrollado en pacientes quirúrgicos y posteriormente fue modificado y validado en pacientes médicos ingresados. En el congreso de la American Society of Hematology (ASH) 2012 se presentó un trabajo en el que se evaluaba el score de Caprini en pacientes oncológicos. Un tercio de los pacientes fue clasificado como alto riesgo, puntuación de Caprini 3-4, y el 62% con el riesgo más alto, Caprini ≥ 5. La mayoría de los eventos fueron diagnosticados en los pacientes con 5 puntos y se observó una tendencia a mayor riesgo de ETV cuando el score se incrementaba. La utilidad de los otros 2 scores en pacientes con cáncer es muy limitada; la variable “cáncer” otorga un gran peso en ambos modelos y la discriminación del riesgo que ofrecen dentro de los pacientes oncológicos es insuficiente.
En 2017 se publica un estudio de cohortes retrospectivo de una única institución (Cleveland Clinic), que incluyó a 2.780 pacientes con cáncer ingresados y evaluó el score de Khorana en la predicción del riesgo de ETV [46]. En el análisis multivariante una puntuación del score de Khorana ≥ 3 (HR: 2,5; IC 95%: 1,23-2,69) fue predictivo de ETV. Los autores sugieren que el punto de corte óptimo para la predicción de ETV es ≥ 2 puntos (HR: 1,82; IC 95%: 1,16-2,62). Este estudio valida el score de Khorana en la población de pacientes oncológicos hospitalizados, lo que supone una validación en una población diferente a la que originalmente se desarrolló (paciente ambulatorio).
En el congreso ASH de 2016 se presentó el score CANclot [47] en pacientes oncológicos ingresados y basado en una cohorte de 18.956 ingresos entre los años 2012 y 2015. Se establece un score basado en 8 variables clínicas sin ningún biomacador Tabla 22.
Al comparar las AUC de diferentes modelos de riesgo, CANclot ≥ 3 puntos fue superior a score de Padua ≥ 4 (p = 0,01), Caprini ≥ 5 (p = 0,01) e IMPROVE ≥ 2 (p = 0,02). En la cohorte de CANclot, 4.695 (25%) de los pacientes tenían una puntuación ≥ 3 Figura 13. El score CANclot debe de ser validado externamente antes de ser utilizado en práctica rutinaria y comprobar si se replica la mejor capacidad de predicción respecto a otros scores. Potencialmente, es un score de interés, al ser sencillo, inmediato, basado en variables clínicas objetivas y sin coste asociado.
