3. Estratificación del riesgo hemorrágico

Los pacientes con cáncer afrontan un riesgo de sangrado asociado a la terapia anticoagulante superior a los pacientes sin cáncer. Hace más de dos décadas el grupo italiano de Prandoni estimó el riesgo de sangrado de los pacientes oncológicos en comparación con los pacientes sin cáncer y observó que el riesgo de hemorragia mayor se duplicaba (pacientes con cáncer 12,4% –IC 95%: 6,5-18,2– vs. pacientes sin cáncer 4,9% –IC 95%: 3,5-7,4–; HR: 2,2 –IC 95%: 1,2-4,1–).

El mayor riesgo de sangrado asociado a la terapia anticoagulante se describe en el primer mes de tratamiento [57]. Sin embargo, el case fatality rate de una hemorragia mayor permanece estable a lo largo del tiempo [58]. El riesgo del incremento de sangrado es multifactorial; diversos factores se han descrito asociados, entre los que destacan la extensión del tumor, trombocitopenia e infiltración de médula ósea, procedimientos invasivos, características histológicas, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática y renal. Otros factores que también se han asociado son la presencia de metástasis cerebrales, infiltración tumoral de grandes vasos y tumores con afectación mucosa no resecados.

Existen varios modelos predictivos de sangrado mayor asociados a la terapia anticoagulante, como el recogido en la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2016, el HAS-BLED, el VTE BLEED, etc., pero ninguno de ellos evaluado específicamente en la población de pacientes con cáncer (Tabla 25). La Dra. Kristen M. Sanfilippo de la Washington University de Saint Louis presentó en el Congreso de la ISTH de 2021 [59] un análisis en una cohorte de pacientes oncológicos de tres modelos frecuentemente empleados en el paciente sin cáncer en la estimación de riesgo de sangrado: modelo HAS BLED, HEMORR2HAGES y VTE BLEED. Los tres modelos arrojaron resultados similares en los pacientes con cáncer analizados, con una capacidad muy modesta en la predicción del riesgo de sangrado con c-estadísticos pobres que oscilaron entre 0,56 y 0,57 (Figura 19).

Un segundo trabajo presentado en el Congreso de la ISTH de 2021 y publicado posteriormente también analizó el comportamiento de diferentes modelos predictivos de riesgo de sangrado mayor empleados en la población general, en este caso en la población del ensayo clínico fase III HOKUSAI VTE Cancer [60] [61]. De nuevo, se demuestra una limitada capacidad de predicción con todos los modelos analizados, con un c-índice que oscila entre 0,50 y 0,57, y una correlación entre modelos muy pobre; estos hallazgos se pueden observar tanto en la Figura 20 como en la (Tabla 26).