CASO CLÍNICO 1
Comentario
Se trata de un paciente con el diagnóstico de recidiva de carcinoma pulmonar de células grandes a nivel hepático a los 3 años del diagnóstico de debut.
Durante el tratamiento quimioterápico presenta como complicación una TVP bilateral sintomática en extremidades inferiores. En el momento del diagnóstico se decide tratar con dosis profilácticas de HBPM por presentar trombocitopenia moderada.
En este momento, la cuestión que nos tenemos que plantear es si el tratamiento anticoagulante nos aporta más riesgo de sangrado que beneficio en la prevención de recurrencias de tromboembolismo venoso (TEV). Para responder a esta pregunta, tendremos en consideración lo siguiente:
- Cifra de plaquetas, causa y duración previsible de la trombocitopenia.
- ¿El paciente tiene otros factores que le incrementen el riesgo de sangrado además de la trombocitopenia?
- Gravedad del evento trombótico.
El paciente presenta una trombocitopenia moderada, causada por el tratamiento con quimioterapia, por lo que se prevé que en pocos días la cifra de plaquetas se recuperará.
No tiene ningún otro factor que le incremente el riesgo de sangrado porque, a pesar de que presenta afectación hepática, en este momento no existe hepatopatía, por lo que no podríamos considerar que esto le condicione más riesgo.
En cuanto al evento trombótico, lo que aporta más riesgo de recurrencia es que se trata de una TVP aguda, por lo que se considera que el riesgo de recidiva sin tratamiento anticoagulante durante el primer mes es muy alto.
Se optó por la opción de tratar al paciente con dosis profilácticas de HBPM, con la previsión de que recuperara la cifra de plaquetas por encima de 50 × 109/L en pocos días y poder incrementar la dosis. Por otro lado, la opción de transfundir plaquetas para poder anticoagular a dosis plenas no se planteó, ya que al paciente se le trató de forma ambulatoria.
A los 15 días, se objetiva por TC una progresión de la trombosis a nivel de la vena cava y un TEP que, a pesar de que el diagnóstico fue incidental, posteriormente se comprobó que sí que fue sintomático. En este momento, no hay duda de que el tratamiento de elección es la HBPM a dosis terapéuticas, ya que la cifra de plaquetas ya se ha recuperado.
A partir de este momento, lo más indicado es mantener la misma dosis de HBPM como mínimo un mes, a partir del cual se puede considerar disminuirla transitoriamente si el paciente sigue en tratamiento con QT y presenta nuevos episodios de trombocitopenia.