CASO CLÍNICO 2
Pregunta 1. ¿Cuál sería el tratamiento de elección del tromboembolismo pulmonar (TEP) en este paciente?:
- Iniciaría HBPM a dosis terapéuticas y realizaría un control analítico a las 48 horas
- Colocaría un filtro de vena cava (FVC) profiláctico porque lo esperable es que la quimioterapia (QT) le produzca plaquetopenia severa
- HBPM a dosis intermedias
- No anticoagularía, ya que no ha sido un TEP grave y el riesgo hemorrágico es alto.
Comentario
Se trata de un paciente diagnosticado de una EP aguda en el debut de una enfermedad oncológica.
En la analítica destaca una plaquetopenia moderada de 90 × 109/L. No contraindica el tratamiento anticoagulante, aunque antes de iniciarlo se debe realizar un adecuado balance entre el riesgo y el beneficio.
Se consideró que en este paciente el riesgo trombótico (neoplasia activa en tratamiento, evento grave –EP– y antecedentes de TVP poplítea), si no se iniciaba el tratamiento anticoagulante, superaba al riesgo hemorrágico del mismo.
Se decidió iniciar tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas ajustadas al peso con un control estricto de la cifra de plaquetas y de la función renal.
Otra opción de tratamiento que se hubiera podido plantear es un anticoagulante oral directo (ACOD). Disponemos de la evidencia derivada de 3 estudios que comparan edoxabán, rivaroxabán y apixabán frente a dalteparina en pacientes con trombosis asociada a cáncer.
Cualquiera de las 2 opciones de tratamiento (HBPM o ACOD) debería ir acompañada de una monitorización estricta de la función renal y de la cifra de plaquetas.
Durante el ingreso en planta, el paciente inicia tratamiento con QT con intención radical (esquema CBDCA-VP16).
Se inicia también tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas.
Se da de alta al paciente para continuar el tratamiento de forma ambulatoria.
Al mes de haber iniciado el tratamiento quimioterápico, ingresa por neutropenia febril de grado 4 de origen pulmonar. Además, presentó durante el ingreso plaquetopenia y hemoptisis minor.
En la analítica destaca un leve empeoramiento de la función renal –Cr de 2,5 mg/dL, FG (fórmula de Cockcroft-Gault) de 29 mL/min– y una cifra de plaquetas de 25 × 109/L.