< Lección 2. Profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso asociado a cáncer en pacientes con trombopenia e insuficiencia renal

CASO CLÍNICO 2

Pregunta 2. ¿Cuál de estas opciones NO contemplaría en este momento?:

  1. Suspender el tratamiento con HBPM hasta que la cifra de plaquetas > 50 × 109/L, si persiste la hemoptisis
  2. Disminuir la HBPM a dosis profilácticas hasta que la cifra de plaquetas > 50 × 109/L
  3. Cambio de tratamiento a apixabán 5 mg/12 h
  4. Suspender el tratamiento con HBPM hasta que la cifra de plaquetas > 50 × 109/L; en este momento, reiniciar la dosis terapéutica con determinación de los niveles de actividad anti-Xa si la función renal no mejora

Comentario

Nos encontramos con un paciente con un EP subagudo (< 30 días), que presenta una IR grave (FG < 30 mL/min) y una plaquetopenia grave (< 50 × 109/L).

La opción recomendada por la mayoría de las guías sería disminuir a las dosis profilácticas la HBPM o bien suspenderla si la cifra de plaquetas < 10 × 109/L.

Al tener un FG de 29 mL/min, se recomienda la administración de HBPM ajustando la dosis a los niveles de actividad anti-Xa. Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado un incremento en los niveles de actividad anti-Xa en los pacientes con IR tras la administración de múltiples dosis de HBPM profiláctica, esto no se ha asociado claramente con un incremento en el riesgo de sangrado, por lo que sería más útil realizar esta determinación una vez se haya reiniciado el tratamiento a dosis terapéuticas, cuando la recuperación de la cifra de plaquetas lo permita.

En cuanto al tratamiento con ACOD, con un FG de 29 mL/min podríamos plantear realizar el tratamiento con un inhibidor directo del factor Xa como es apixabán, ya que solo estaría contraindicado cuando el FG < 15 mL/min. Sin embargo, en este paciente no nos lo planteamos, ya que no existe evidencia del tratamiento con ACOD en pacientes con plaquetopenia severa debido a que la plaquetopenia severa ha sido un criterio de exclusión en todos los ensayos clínicos. Sin embargo, sí que existen datos derivados de estudios observacionales que relacionan las dosis infraterapéuticas de HBPM en el tratamiento del TEV agudo de pacientes con cáncer y trombocitopenia severa con incidencias de sangrado y recurrencia de TEV muy parecidas a las observadas en los pacientes que tienen una cifra de plaquetas normal.

Evolución

Se administra HBPM a dosis profiláctica sin que presente nuevos episodios de hemoptisis. Se instaura tratamiento antibiótico empírico y el paciente evoluciona favorablemente, por lo que al cabo de una semana es dado de alta con una cifra de plaquetas de 90 × 109/L y un FG de 45 mL/min.