Módulo 1

Tratamiento durante el ingreso

• HBPM a dosis terapéutica ajustada al peso.
• Previa colocación de filtro de vena cava (FVC) se procede a realizar cirugía (IQ): orquiectomía inguinal derecha + colocación de prótesis testicular.
• El paciente se da de alta, manteniendo el tratamiento anticoagulante con apixabán 5 mg/12 h por vía oral (v.o.) y se programa la extracción del FVC, que finalmente no fue posible por progresión del trombo de la vena cava a nivel caudal al filtro, con extensión a ambas venas iliacas (Figura 1).

Inicia seguimiento por oncología médica.
El resultado de la anatomía patológica (AP) es tumor germinal de características mixtas.

Se propone quimioterapia adyuvante que realiza de manera ambulatoria, esquema BEP X 3 cc, y que finaliza a los 4 meses de la IQ.

Al mes de finalizar el tratamiento quimioterápico, ingresa de nuevo en oncología por inestabilidad de la marcha y cefalea.

Exploraciones complementarias

• TAC craneal que confirma una progresión a nivel frontal izquierdo (M1 SNC).
• TAC toracoabdominal: disminución global de las M1 pulmonares y una notable reducción de las adenopatías retroperitoneales sin identificarse lesiones de nueva aparición. Defectos de repleción parciales, sugestivos de trombosis residual en arterias pulmonares principal y lobares inferiores bilaterales.

Inicia quimioterapia de segunda línea, esquema TIP (paclitaxel-cisplatino-ifosfamida) de manera urgente.

En este momento nos podemos plantear diferentes opciones de tratamiento.

1. Mantener apixabán 5 mg/12 h.
2. Suspender el tratamiento por riesgo de sangrado M1 SNC.
3. Cambiar a HBPM a dosis terapéuticas para más seguridad ante la previsión de plaquetopenia secundaria al tratamiento y riesgo de sangrado de la M1 SNC
4. Mantener HBPM a dosis profilácticas por elevado riesgo de sangrado.

Comentario

En este caso, se decidió substituir apixabán por HBPM, dada la previsión de posible trombopenia secundaria al tratamiento quimioterápico.

A los 7 días de iniciar la quimioterapia presenta edema, eritema y empastamiento de toda la extremidad inferior derecha (EID). Se realiza una ecografía Doppler de EEII, que confirma progresión de la trombosis a nivel iliofemoropopliteogemelar de la EID y trombosis parcial del FVC.

Analítica: Hb 122 g/L, leucocitos 5 × 10⁹/L, plaquetas 40 × 10⁹/L, Cr 56 µmol/L, FG > 90 mL/min.

En este momento, se decidió mantener la dosis de HBPM terapéutica con soporte transfusional durante 15 días. Posteriormente, por la dificultad de conseguir una cifra de plaquetas por encima de 50 × 10⁹/L de forma mantenida y el riesgo de hemorragia de la M1 SNC, se optó por disminuir a dosis subterapéuticas para continuar con dosis profilácticas a partir del mes.