La revisión de los criterios de EM de McDonald de 2017 Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-73. [Pubmed][8] confirmó la necesidad de usar técnicas de RM cerebral y de médula espinal, junto con la correlación clínica y la ayuda del estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). También pusieron de manifiesto la necesidad de estandarizar la adquisición e interpretación de las pruebas de neuroimagen para evitar diagnósticos erróneos Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-73. [Pubmed][8] Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][11] Solomon AJ, Pettigrew R, Naismith RT, Chahin S, Krieger S, Weinshenker B. Challenges in multiple sclerosis diagnosis: Misunderstanding and misapplication of the McDonald criteria. Mult Scler. 2021 Feb;27(2):250-8. [Pubmed][12] , ya que estas técnicas proporcionan ayuda para el diagnóstico pero también información pronóstica Rotstein D, Montalban X. Reaching an evidence-based prognosis for personalized treatment of multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2019 May;15(5):287-300. [Pubmed][13] .

La diseminación en el espacio (DIS) necesaria para el correcto diagnóstico de EM requiere la presencia de lesiones hiperintensas en T2 en 4 áreas del SNC, incluyendo lesiones a nivel periventricular, cortical o yuxtacortical, regiones cerebrales infratentoriales y la médula espinal. La presencia de al menos una lesión hiperintensa en T2 en la RM en 2 de estas regiones demuestra la diseminación en el espacio Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-73. [Pubmed][8] .

La RM es una técnica compleja que muestra las diferentes estructuras según la intensidad de señal dominante en diferentes tejidos (Tabla 1).

2.2. Caracterización de lesiones en la esclerosis múltiple

2.2.1. Secuencias ponderadas en T2

Todas las lesiones de EM se muestran, con independencia de su sustrato patológico o fase evolutiva, hiperintensas en las secuencias ponderadas en densidad protónica y T2.

Estas secuencias nos muestran la carga lesional total, ya que se pueden visualizar tanto las lesiones antiguas como las nuevas.

Típicamente, las lesiones de EM son hiperintensas en secuencias ponderadas de densidad protónica y T2. Suelen ser múltiples y de pequeño tamaño (casi siempre menores de 25 mm), aunque en ocasiones son mayores o confluyentes y tienen una morfología nodular, pero también ovoidea, con su eje mayor perpendicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales. Esto es debido a la predisposición de las lesiones a situarse alrededor de las vénulas (Figura 1).

Tienden a situarse en la sustancia blanca periventricular, el cuerpo calloso, la sustancia blanca yuxtacortical y a nivel infratentorial, con predominio en los pedúnculos cerebelosos medios, el suelo del IV ventrículo y la protuberancia.

Son frecuentes también las lesiones corticales, pero son difíciles de visualizar con RM inferiores a 3 teslas (T). También son muy frecuentes las lesiones yuxtacorticales, que se consideran un hallazgo específico inicial en la enfermedad.

Las lesiones de EM afectan a las fibras en U, sobre todo en los lóbulos frontales (Figura 1).

2.2.2. Secuencias ponderadas en T1/secuencias ponderadas en T1 con gadolinio

Las secuencias T1 podrían considerarse la secuencia con las imágenes más anatómicas, lo que da como resultado imágenes que se parecen más a la apariencia de los tejidos que se ven macroscópicamente. Esta modalidad es muy útil antes y después del contraste para distinguir las lesiones nuevas/activas de las antiguas.

Entre un 10 y un 20% de las lesiones visibles en T2 se identifican en T1 de forma hipointensa. En las placas crónicas esta hiposeñal es permanente por destrucción tisular.

La utilización de secuencias potenciadas en T1 en combinación con la inyección de contraste paramagnético (gadolinio) permite identificar de forma selectiva las lesiones con actividad inflamatoria. El gadolinio tiene un poderoso efecto paramagnético que induce un acortamiento de los tiempos de relajación longitudinal. En secuencias ponderadas en T1 con gadolinio se visualiza un realce periférico incompleto habitualmente, que ayuda por ejemplo a diferenciar lesiones pseudotumorales de lesiones de otra etiología Masdeu JC, Quinto C, Olivera C, Tenner M, Leslie D, Visintainer P. Open-ring imaging sign: highly specific for atypical brain demyelination. Neurology. 2000 Apr 11;54(7):1427-33. [Pubmed][14] .

El uso del gadolinio sigue siendo importante durante el diagnóstico de la EM para mostrar la diseminación en el tiempo (DIT) y para descartar diagnósticos alternativos Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-73. [Pubmed][8] .

2.2.3. Secuencia T2 con recuperación de la inversión del fluido atenuada (T2 FLAIR)

La secuencia T2 FLAIR permite la supresión de la señal hiperintensa del LCR en una secuencia T2, lo que permite una mejor delineación de la lesión. Esta secuencia detecta más claramente las lesiones periventriculares y es la mejor opción para detectar lesiones yuxtacorticales (y en ocasiones corticales).

2.2.4. Afectación medular

La presencia de lesiones en la médula espinal en pacientes con EM es de alrededor del 90% y las lesiones pueden ser subclínicas en un 30-40% de los casos. Son de morfología ovoidea con su eje mayor orientado craneocaudalmente, localizándose tanto a nivel central como anterior y posterior, aunque tienden a situarse en los cordones posteriores. La mayoría se sitúa a nivel cervical o dorsal alto y no sobrepasan los 2 cuerpos vertebrales Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15] Kidd D, Thorpe JW, Thompson AJ, Kendall BE, Moseley IF, MacManus DG, et al. Spinal cord MRI using multi-array coils and fast spin echo. II. Findings in multiple sclerosis. Neurology. 1993 Dec;43(12):2632-7. [Pubmed][16] .

La atrofia medular es un hallazgo relativamente frecuente en las formas progresivas de la enfermedad. Esta atrofia es más evidente en el segmento cervical y no guarda relación con el volumen lesional en T2 ni cerebral ni medular.

2.3. Recomendaciones técnicas y protocolos de detección

Recientemente, los grupos de estudio Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis Study Group (MAGNIMS) y Consortium of Multiple Sclerosis Centres (CMSC) han publicado unas recomendaciones y unos protocolos estandarizados para el diagnóstico, el seguimiento y la monitorización de la seguridad en EM Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15] resumidos en la Tabla 2.

Para el diagnostico de EM en la actualidad se prefieren las técnicas de adquisición tridimensionales (3D) (sobre todo para las secuencias FLAIR y ponderadas en T1) a las bidimensionales (2D). La adquisición de FLAIR sagital 3D se considera la secuencia principal para el diagnóstico y la monitorización de la EM Friedman DP, Tartaglino LM, Fisher AR, Flanders AE. MR imaging in the diagnosis of intramedullary spinal cord diseases that involve specific neural pathways or vascular territories. AJR Am J Roentgenol. 1995 Sep;165(3):515-23. [Pubmed][17] .

Sin embargo, los expertos comentan que en los centros donde no se puedan adquirir secuencias FLAIR 3D de suficiente calidad, las secuencias de pulso bidimensionales (2D) de alta calidad (es decir, con un grosor de corte de ≤ 3 mm y sin espacio entre cortes) pueden ofrecer una alternativa aceptable.

El uso de escáneres de 1,5 T sigue siendo suficiente para la detección de lesiones cerebrales en el momento del diagnóstico, siempre que las exploraciones sean de buena calidad y con una resolución espacial adecuada (es decir, una resolución en el plano de píxeles de ≤ 1 mm × 1 mm).

MAGNIMS recomienda el uso de secuencias axiales simples (por ejemplo, eco tardío) ponderadas en T2, secuencias eco dual en T2 (es decir, turbo o eco de espín rápido), secuencias axiales y sagitales de recuperación de inversión atenuada por fluido (FLAIR) en T2 y secuencias axiales ponderadas en T1 con contraste, preferiblemente de 3 T Rovira À, Wattjes MP, Tintoré M, Tur C, Yousry TA, Sormani MP, et al.; MAGNIMS study group. Evidence-based guidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerosis-clinical implementation in the diagnostic process. Nat Rev Neurol. 2015 Aug;11(8):471-82. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2015 Aug;11(8):483. [Pubmed][1] Traboulsee A, Simon JH, Stone L, Fisher E, Jones DE, Malhotra A, et al. Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Mar;37(3):394-401. [Pubmed][18] .

La inclusión de la RM de médula espinal es cada vez más importante, no solo para el diagnóstico según los criterios de McDonald de 2017 y para demostrar la DIS, sino también para descartar otras etiologías de mielitis Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-73. [Pubmed][8] . El protocolo debería incluir secuencias en T2 y secuencias de short time inversion recovery (STIR). La adquisición únicamente de T2 no es suficiente por su sensibilidad limitada y, por este motivo, se requiere una segunda secuencia (STIR) Philpott C, Brotchie P. Comparison of MRI sequences for evaluation of multiple sclerosis of the cervical spinal cord at 3 T. Eur J Radiol. 2011 Dec;80(3):780-5. [Pubmed][19] Bot JC, Barkhof F, Lycklama à Nijeholt GJ, Bergers E, Polman CH, Adèr HJ, Castelijns JA. Comparison of a conventional cardiac-triggered dual spin-echo and a fast STIR sequence in detection of spinal cord lesions in multiple sclerosis. Eur Radiol. 2000;10(5):753-8. [Pubmed][20] . La secuencia STIR permite suprimir la señal de determinados elementos o tejidos de forma específica (grasa, agua).

2.3.1. Proceso de estandarización

Las exploraciones deberán realizarse en escáneres que tengan un campo magnético de al menos 1,5 T (preferiblemente de 3,0 T).
Las RM basal y de seguimiento deberían realizarse siempre en la misma máquina y con un adecuado reposicionamiento de los cortes a estudiar con el objetivo de asegurar que se pueda detectar la aparición de nuevas lesiones.
Para las secuencias bidimensionales se recomienda no superar un grosor de corte de 3 mm (vóxel 3 × 1 × 1 mm) con un espacio entre cortes de 0 mm.
Se recomienda el uso de un medio de contraste (gadolinio) a una dosis de 0,1 mmol/L.
La secuencia T1 poscontraste se adquirirá con un retraso mínimo de 5 minutos, e idealmente de 10 minutos, tras su administración.

2.4. Indicación de resonancia magnética en el diagnóstico

2.4.1. Evaluación basal

Tras un síndrome clínico aislado (SCA) o el primer episodio compatible con la enfermedad, la realización de una RM cerebral tiene como objetivo evidenciar la presencia de lesiones típicas que cumplan los criterios de DIS y DIT, confirmando el diagnóstico de EM. Si el paciente presenta síntomas sugestivos de una afectación medular, debe incluirse también una RM cervicodorsal Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15] . En el caso de un SCA no medular, también se aconseja la realización de una RM medular, que incluya al menos el segmento cervical, ya que esta puede aportar datos pronósticos (Tabla 2).

2.4.2. Seguimiento radiológico

En aquellos pacientes que han presentado un SCA y su RM basal no demuestra la presencia de DIS y DIT, la RM cerebral debería repetirse tras 3-6 meses. Si tras esto, el diagnóstico de EM no puede establecerse, se deberá valorar repetir la RM cerebral de forma anual, con el fin de objetivar la aparición de nuevas lesiones.

En aquellos pacientes que están recientemente diagnosticados de EM se recomienda realizar al menos una nueva RM cerebral de seguimiento tras 12 meses de la RM basal, con el objetivo de monitorizar la actividad de la enfermedad Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15] .

Figura 1. Resonancia magnética (RM) en esclerosis múltiple (EM). Imagen en FLAIR izquierda: se observan lesiones características en situación periventricular, algunas de morfología ovoidea, con su eje mayor perpendicular a las paredes ventriculares. Derecha: se observan lesiones en situación yuxtacortical en ambos lóbulos frontales que afectan a las fibras en U. Imagen ponderada en T2: lesiones típicas de EM en pedúnculos cerebelosos medios (A, flecha), en la periferia de la protuberancia (B, flecha) y en el suelo del IV ventrículo (C, flecha).

Figura

Tabla 1. Comparación entre secuencias T1, T2 y FLAIR en resonancia magnética (RM).

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Tabla 2. Protocolo estandarizado de resonancia magnética (RM), nervio óptico y médula espinal según las recomendaciones del Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis Study Group (MAGNIMS).

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