5. El uso de la resonancia magnética para la monitorización de la seguridad de las terapias modificadoras de la enfermedad

Otra utilidad creciente de la RM en EM es la monitorización de posibles efectos adversos con las terapias utilizadas o la detección de hallazgos diferentes a las lesiones de EM.

Utilizamos la RM para detectar y monitorizar lesiones compatibles con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Su incidencia es mayor en pacientes tratados con natalizumab. Sin embargo, la LMP no está relacionada exclusivamente con el natalizumab y se ha asociado, aunque con una frecuencia mucho menor, con otras terapias de EM Diebold M, Altersberger V, Décard BF, Kappos L, Derfuss T, Lorscheider J. A case of progressive multifocal leukoencephalopathy under dimethyl fumarate treatment without severe lymphopenia or immunosenescence. Mult Scler. 2019 Oct;25(12):1682-5. [Pubmed][30]       Nakahara J, Tomaske L, Kume K, Takata T, Kamada M, Deguchi K, et al. Three cases of non-carryover fingolimod-PML: Is the risk in Japan increased? Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019 Apr 10;6(3):e559. [Pubmed][31]       Giovannoni G. De Novo PML on ocrelizumab. Oct 16, 2019. Disponible en: [Enlace][32]      .

En ocasiones, puede ser difícil diferenciar entre lesiones de EM y una LMP en estadio inicial. En la LMP, las lesiones pueden ser corticales en la mitad de los casos y tienden a envolver a las fibras en U. Además, es típico encontrar lesiones puntiformes hiperintensas en secuencias T2 cercanas a la lesión principal. Generalmente, el tamaño de la lesión es mayor de 3 cm, tiene bordes mal definidos y muestra un realce parcheado o puntiforme tras gadolinio Wijburg MT, Witte BI, Vennegoor A, Roosendaal SD, Sanchez E, Liu Y, et al. MRI criteria differentiating asymptomatic PML from new MS lesions during natalizumab pharmacovigilance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct;87(10):1138-45. [Pubmed][33]       McGuigan C, Craner M, Guadagno J, Kapoor R, Mazibrada G, Molyneux P, et al. Stratification and monitoring of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy risk: recommendations from an expert group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Feb;87(2):117-25. [Pubmed][34]      .

El protocolo abreviado de RM cerebral que se recomienda para el cribado de la LMP incluye secuencias de imágenes FLAIR, ponderadas en T2 y ponderadas en difusión. Si se dispone de secuencias FLAIR 3D de alta calidad, las secuencias convencionales ponderadas en T2 son opcionales. Las imágenes ponderadas en T1 con gadolinio se recomiendan si se detecta una nueva lesión sospechosa en la RM de vigilancia y en el seguimiento de las lesiones de LMP para la detección temprana.

La recomendación general en pacientes en tratamiento con natalizumab seronegativos para virus JC es realizar una RM anual de control con un protocolo que incluya secuencias en T2, difusión y FLAIR Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15]      .

En cuanto a pacientes seropositivos, hay mayor controversia en cuanto a la frecuencia de monitorización de RM; el grupo MAGNIMS recomienda, en pacientes de alto riesgo de LMP, seropositivos y con una duración del tratamiento mayor de 18 meses, realizar RM con el mismo protocolo cada 3-4 meses Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15]      .

El agrandamiento de la presunta lesión de la LMP y el síndrome inflamatorio de inmunorreconstitución típico de la LMP en la RM de seguimiento deben considerarse como un apoyo al diagnóstico de la LMP, independientemente de los resultados negativos del LCR, incluso cuando se hayan realizado pruebas repetidas Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][15]       Scarpazza C, Signori A, Prosperini L, Sormani MP, Cosottini M, Capra R, Gerevini S; Italian PML Group. Early diagnosis of progressive multifocal leucoencephalopathy: longitudinal lesion evolution. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Mar;90(3):261-7. [Pubmed][35]       Giovannoni G, Butzkueven H, Dhib-Jalbut S, Hobart J, Kobelt G, Pepper G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016 Sep;9 Suppl 1:S5-S48. [Pubmed][36]      .