6. Diagnóstico de los trastornos funcionales neurológicos y su diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple

Cuando se sospecha que los síntomas que presenta el paciente son funcionales, es fundamental adaptar la anamnesis para que el enfoque sea más eficiente.

Los elementos fundamentales de la historia clínica se enumeran en la Tabla 8.

La prioridad del neurólogo es obtener una imagen completa de los síntomas físicos y su impacto en las actividades diarias del paciente, seguida de un conocimiento detallado de lo que el propio paciente considera que puede estar mal y qué investigaciones y tratamiento espera el paciente.

La historia clínica puede reflejar señales de alerta que sugieran un trastorno funcional, como otros síntomas funcionales, cirugías innecesarias o comorbilidad psicológica.

Sin embargo, todos estos elementos pueden ser engañosos y el diagnóstico de un trastorno funcional debe realizarse sobre la base de hallazgos positivos de inconsistencia e incongruencia en la exploración física.

La clave para el diagnóstico de un trastorno funcional es encontrar en la exploración hallazgos positivos de síntomas funcionales; no debe ser un diagnóstico de exclusión o porque los síntomas sean abigarrados.

Además, ha de tenerse en cuenta que la presencia de signos positivos de síntomas funcionales no excluye una comorbilidad neurológica subyacente.

Considerando la gran variabilidad de síntomas neurológicos funcionales que pueden existir y que la EM también puede tener una semiología clínica muy variada (es conocida como “la enfermedad de las mil caras”), en ocasiones, es preciso realizar el diagnóstico diferencial entre trastorno funcional neurológico y EM.

El principal enfoque de diagnóstico diferencial entre ambas entidades será una adecuada anamnesis y una exploración neurológica exhaustiva para poder detectar los signos positivos de síntomas funcionales que se han ido comentando a lo largo de la exposición de la lección, pero, teniendo en cuenta que la presencia de signos positivos de síntomas funcionales no excluye una comorbilidad neurológica subyacente, en ocasiones se van a requerir test de laboratorio y/o exámenes radiológicos u otras exploraciones complementarias que nos ayuden a establecer el diagnóstico de certeza, si bien será importante que comuniquemos al paciente desde la primera visita nuestro diagnóstico de sospecha de trastorno funcional y que esperamos que las pruebas sean normales.

El criterio para realizar exploraciones complementarias será:

• No estar seguros del diagnóstico de trastorno funcional.
• Que el paciente permanezca inseguro del diagnóstico a pesar de haber hecho todo lo posible por explicárselo.

Algunos pacientes realmente no desean pruebas complementarias, solo quieren una opinión segura del médico; a otros pacientes solo les interesa la “opinión de las exploraciones complementarias”.

Como norma general, si se están realizando exploraciones complementarias para convencer o tranquilizar al paciente, no debe olvidarse que esto puede ser eficaz solo temporalmente y que pacientes con problemas de ansiedad grave pueden volverse “adictos” a la tranquilidad que les proporcionan las exploraciones complementarias.

Del mismo modo, los pacientes que están convencidos de que tienen una determinada enfermedad como la EM, pero esta posibilidad no les genera ansiedad, no necesariamente van a aceptar una exploración complementaria negativa.

En un número considerable de pacientes, las exploraciones complementarias normales serán útiles y pueden acelerar la recuperación de los pacientes.

Preferiblemente, las investigaciones deben realizarse tan pronto como sea posible para evitar prolongar la incertidumbre del paciente en relación con su diagnóstico.

La necesidad de buscar una enfermedad orgánica debe sopesarse con el riesgo de descubrir anomalías radiológicas o de laboratorio que no tengan nada que ver con los síntomas del paciente y que puedan retrasar el manejo terapéutico de los trastornos funcionales.

Aunque las pruebas sean anormales y relevantes, no se pueden ignorar los signos positivos de trastorno funcional y puede ser necesario realizar dos diagnósticos: una enfermedad orgánica y un trastorno funcional neurológico.