CASO CLÍNICO 1
Resumen (Tabla 4)
Comentario
Se trata de una paciente con diagnóstico de TVP femoropoplítea que en el abordaje etiológico se diagnostica de un cáncer de pulmón. La trombosis asociada al cáncer puede ser el primer diagnóstico del proceso oncológico y debe ser investigada en pacientes con un evento trombótico idiopático tras una anamnesis y una historia clínica detallada.
En este caso, la dosis inicial de HBPM no se ajustó a los datos de creatinina ni FG, ya que el diagnóstico inicial se realizó en urgencias y no se pidió analítica en ese momento, sino que se derivó a la consulta de hemostasia para completar el estudio y valorar el tratamiento adecuado. En nuestra consulta se modificó la dosis de HBPM según las recomendaciones de la ficha técnica y, tras realizar una anamnesis detallada (fumadora), se solicitó estudio de extensión, confirmando en las siguientes semanas la existencia de un cáncer de pulmón.
Antes del diagnóstico, en la consulta a la paciente se le ofreció la posibilidad de paso a ACOD (en este caso apixabán 2,5/12 h, no financiado) y la paciente aceptó, ya que no “soportaba” las agujas. Aunque en este caso el tiempo que la paciente estuvo con ACOD fue muy limitado, los profesionales que nos dedicamos a la trombosis debemos ofertar esta posibilidad terapéutica aunque no sea financiada, ya que las principales guías de práctica clínica así lo recomiendan.
Tras el diagnóstico de cáncer de pulmón, decidimos el paso a HBPM ajustada a los datos de función renal sin determinación inicial de los niveles de anti-Xa, pero a las pocas semanas, dada la aparición de un nuevo evento trombótico, sí que había indicación de realizar dichos niveles una vez que aseguramos la adherencia terapéutica de la paciente. En este caso, aumentamos la dosis, ya que los niveles fueron muy por debajo de los recomendados y la paciente estaba con un estado protrombótico. La evolución de la paciente en cuanto al evento trombótico fue favorable, sin episodios de retrombosis ni eventos hemorrágicos, manteniendo los niveles de FG en torno a 30 mL/min, pero la evolución de la enfermedad oncológica fue desfavorable, con progresión de la enfermedad a nivel local y cerebral, con la aparición de metástasis cerebrales que requirieron radioterapia local y cambio a una tercera línea de tratamiento.
En ese momento y dado el elevado riesgo hemorrágico de las metástasis y la estabilidad de los eventos trombóticos, decidimos modificar la dosis de HBPM pasando a dosis profilácticas. En esta situación, dada la enfermedad activa de la paciente, no nos planteamos el paso a ACOD como prevención secundaria ni el paso a ACOD a dosis terapéuticas por el elevado riesgo de hemorragia cerebral.
En este punto, hay que plantearse si:
- ¿Debemos realizar estudio de extensión a los pacientes con evento trombótico idiopático?
- ¿Los niveles de anti-Xa nos orientan hacia una modificación de dosis de HBPM a pesar de la insuficiencia renal?
- ¿En situaciones de riesgo hemorrágico debemos plantearnos descender la dosis de HBPM?
Bibliografía
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