3. Guías clínicas (Figura 1)

A continuación, se revisan las principales guías de práctica clínica:

• Guía de la International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) de 2019 donde se menciona que en pacientes con IR grave (CrCl < 30 mL/min) se sugiere usar HNF seguida de AVK (posible desde el día 1) o HBPM ajustada por los niveles anti-Xa para el tratamiento de la ETV.
• Guía de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2019: no se hacen recomendaciones como tal, pero se sugiere la monitorización de los niveles anti-Xa en IR de moderada a grave si se usa HBPM. Si esta no se encuentra disponible, la HNF y los AVK son opciones seguras para el tratamiento inicial y a largo plazo en estos pacientes. Esta guía comenta también que la seguridad y la dosificación de los ACOD en IR grave no ha sido estudiada.
• Guía de la American Society of Hematology (ASH) de 2021: no se hacen recomendaciones, pero se comenta que el uso de HNF es preferible al uso de HBPM en pacientes con IR grave (CrCl < 30 mL/min) para el tratamiento inicial del TEV, así como la profilaxis en pacientes hospitalizados. Por otra parte, el uso de AVK podría ser preferido a HBPM y ACOD en pacientes con IR grave (CrCl < 30 mL/min) para el tratamiento del TEV (de 3 a 6 meses). Los ACOD no son apropiados en pacientes con IR grave (CrCl < 30 mL/min).
• En el consenso Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)-Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) de 2018 sobre trombosis asociada al cáncer se hace referencia a pacientes con cáncer e IR. Cuando un paciente con trombosis asociada al cáncer requiere tratamiento anticoagulante prolongado más allá de los 6 meses recibirá dosis intermedias/profilácticas cuando presente IR o trombocitopenia y/o alto riesgo hemorrágico. En este consenso se hace referencia a la monitorización de la actividad anti-Xa en pacientes con cáncer tratados con HBPM. Se sugiere que, en pacientes con trombosis asociada al cáncer, no se requiere un control de rutina de la actividad anti-Xa para ajustar la dosis de HBPM, pero se debe evaluar la función renal en pacientes que reciben HBPM a dosis terapéuticas. Si el CrCl es inferior a 30 mL/min, se sugiere ajustar la dosis de HBPM de acuerdo con la actividad máxima de anti-Xa y aconsejan un seguimiento repetido a lo largo del tiempo. No se sugiere monitorizar la actividad anti-Xa para dosis profilácticas de HBPM.
• En la revisión sobre el tratamiento del TEV asociado al cáncer con HBPM o ACOD de 2021 de Casey O’Donnell se resume la evidencia de los ensayos clínicos de HBPM y ACOD que respaldan las recomendaciones de la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). En el panel de recomendaciones de los ACOD de la página e13 de la revisión se resalta que los ACOD no están recomendados para pacientes con IR grave donde el CrCl < 30 mL/min.
• En el consenso sobre la prevención y el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer en situaciones clínicas controvertidas con bajos niveles de evidencia de 2022, recomiendan el uso de HBPM cuando el paciente presente una IR; no será necesario ajustar la dosis en pacientes con CrCl > 30 mL/min, pero cuando el CrCl sea entre 15 y 30 se recomienda ajustar la dosis y suspenderla cuando el CrCl sea < 15 mL/min.
• Las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2023, en sus apartados de poblaciones especiales, paciente con deterioro de la función renal y trombosis asociada a cáncer, recomiendan el uso de heparina no fraccionada y el posterior paso a AVK, o bien el uso de HBPM con determinación de anti-Xa.