4. Recomendaciones

• En el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer en pacientes con IR grave (FG < 30 mL/min), las diferentes guías de práctica clínica coinciden en recomendar la administración de HBPM ajustando la dosis a los niveles de actividad anti-Xa. Si esto no es posible, la HNF seguida de los AVK son opciones seguras en el tratamiento inicial y a largo plazo, respectivamente.
• A pesar de que se ha demostrado un incremento en los niveles de actividad anti-Xa en los pacientes con IR tras la administración de múltiples dosis de HBPM profiláctica, esto no se ha asociado claramente con un incremento en el riesgo de sangrado.
• No se recomienda el tratamiento con ACOD en los pacientes con IR severa (FG < 15 mL/min en los inhibidores directos del factor X y FG < 30 mL/min en los inhibidores directos de la trombina).
• Edoxabán es el único ACOD que requiere ajustar la dosis en los pacientes con IR moderada.
• La función renal es un valor dinámico, por lo que debe monitorizarse regularmente durante el tratamiento con HBPM o ACOD. El intervalo de monitorización dependerá de la estabilidad de la función renal y de la presencia de situaciones que pueden tener un impacto negativo sobre ella (por ejemplo, infecciones).
• Antes de la administración de HBPM o ACOD en los pacientes con TEV debe conocerse el grado de IR a través del FG. Existen diferentes métodos para poder realizar el ajuste de dosis. De acuerdo con la mayoría de los estudios clínicos, debe calcularse el CrCl a través del método de Cockcroft-Gault.
• Se debe considerar la monitorización de anti-Xa para el ajuste de la dosis de HBPM:
  • Pacientes con IR grave (FG < 30 mL/min) en tratamiento con HBPM.
  • No existe un claro consenso sobre el rango terapéutico de los niveles de actividad anti-Xa en los pacientes que reciben profilaxis o tratamiento con HBPM.
  • Los niveles en el pico de actividad anti-Xa varían entre las diferentes HBPM comercializadas, debido a las diferencias farmacocinéticas que existen entre ellas (Tabla 12).
  • El pico de actividad anti-Xa debe medirse a las 4 horas de la administración de la HBPM; los niveles de actividad anti-Xa se deben determinar a través de un método cromogénico y la técnica tiene que estar calibrada con la HBPM que se utilice.
  • La concentración de actividad anti-Xa nos aporta información sobre si existe acumulación de HBPM en los pacientes con IR, pero no disponemos de evidencia suficiente que nos sugiera que el ajuste de dosis en función de los niveles de actividad anti-Xa se relacione con un aumento de la seguridad y la eficacia de la HBPM (Tabla 13).