CASO CLÍNICO 1
Evolución
A las 3 semanas de iniciar el tratamiento, la paciente acude a urgencias por dolor y tumefacción en la extremidad inferior derecha, se realiza ecografía Doppler y se confirma TVP poplítea.
Dado que la paciente está con tratamiento anticoagulante con HBPM ajustado a su peso y al filtrado glomerular, tenemos las siguientes opciones:
- Realizar niveles anti-Xa: estamos tratando a la paciente con HBPM ajustada a la función renal y presenta un estado protrombótico.
- Comprobar que la paciente se está poniendo la dosis indicada.
La paciente nos confirma que se esta poniendo la HBPM, así que realizamos determinación de niveles de actividad anti-Xa a las 4 h, que son de 0,49 U/mL (Tabla 3).
Los niveles anti-Xa están por debajo de rango recomendado y, dado que la paciente ha sufrido un nuevo evento, aumentamos la dosis de HBPM y realizamos los niveles 72 h después. En esta ocasión, alcanzan el rango recomendado con 1,4 U/mL.
En las semanas siguientes, la paciente acude al tratamiento oncológico en el hospital. A las 3 semanas, en una de las visitas se le hace un ecografía Doppler de control de ambas extremidades, siendo la exploración similar a la del diagnóstico. En este momento podemos considerar:
- Debemos seguir aumentando la dosis de HBPM o
- Cambiamos a heparina no fraccionada (HNF).
Un control ecográfico a las 3 semanas no debe condicionar ningún cambio de actitud a no ser que clínicamente la paciente se encuentre peor y, dado que la paciente no requería ingreso hospitalario, no consideramos la opción de heparina en perfusión continua intravenosa.
La paciente mantiene el tratamiento anticoagulante con HBPM durante 3 meses con seguimiento por parte de oncología, que en una tomografía computarizada (TC) objetiva progresión de la enfermedad con linfangitis carcinomatosa pulmonar bilateral, iniciando tratamiento con alectinib. No se objetiva evidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), persiste trombosis en el territorio femoral izquierdo con recanalización de la poplítea izquierda.
Se revisa la analítica de la paciente:
- Creatinina sérica: 1,6 mg/dL; urea: 58 mg/dL (18-55). FG (ecuación CDK-EPI): 32 mL/min.
- Hb: 103 g/L (130-164). Plaquetas: 168 mil/mm3 (150-400). Leucocitos 8,7 × 109/L (3,9-10).
En este momento, planteamos una nueva determinación de los niveles anti-Xa (3 meses de tratamiento con estabilidad de la enfermedad trombótica y progresión de la enfermedad oncológica).
Realizamos determinación de los niveles de actividad anti-Xa a las 4 h, que son de 0,78 U/mL.
- De acuerdo con oncología, decidimos pasar a una HBPM/12 h sin aumentar la dosis total y realizar los niveles de anti-Xa en 1 semana.
Se revalúa a la paciente a la semana de iniciar la HBPM/12 h:
- Nueva determinación de los niveles de actividad anti-Xa a las 4 h, que son de 1,02 U/mL.
- Mantenemos la dosis terapéutica ajustada por peso y función renal (FG > 30 mL/min).
Un mes tras la consulta, la paciente acude a urgencias por un cuadro de desorientación y estado confusional, ante lo cual nos planteamos estas opciones:
- Progresión de la enfermedad, metástasis cerebral.
- Alteración del metabolismo (niveles de sodio, deterioro de la función renal, anemia intensa…).
- Sangrado en el territorio cerebral.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias: - Analítica: iones en rango de normalidad, creatinina sérica 1,9 mg/dL, urea de 100 mg/dL, hemoglobina 100 g/L, plaquetas 175 mil/mm3.
- Resonancia magnética (RM) cerebral: nódulos captantes corticosubcorticales en localización temporooccipital derecha de 11 mm, temporal derecha de 10 mm, occipital izquierda de 10 mm, temporal izquierda de 6 mm, parasagital izquierda de 4 mm, corticosubcortical parietal izquierda de 7 mm y lesión ocupante de espacio (LOE) de 4 mm frontal izquierda. No hay evidencia de sangrado.
Se realiza una nueva interconsulta a oncología para la valoración del tratamiento anticoagulante antes de la radioterapia de 17 Gy sobre las lesiones metastásicas cerebrales. En este momento, valoramos:
- Riesgo hemorrágico elevado de las metástasis cerebrales.
- Enfermedad oncológica en progresión.
- Evento trombótico evolucionado > 6 meses.
Por ello, decidimos suspender tratamiento anticoagulante e iniciar profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV).
En el momento actual, la paciente está en tercera línea de tratamiento con lorlatinib 100 mg/24 h, ciclo 12 (persisten 3 LOE).