1. Introducción >>
Mientras que la HNF es eliminada de manera dependiente de la dosis a través del sistema reticuloendotelial hepático, la HBPM se elimina principalmente por vía renal, lo que resulta en una potencial acumulación del fármaco en los pacientes con IR (Tabla 4).
La vida media de eliminación de la HBPM es de 4-6 horas aproximadamente, pero esta se incrementa significativamente en los pacientes con IR. Estudios farmacocinéticos han demostrado que el tiempo de eliminación del fármaco después de la administración de una dosis única se duplica en pacientes con IR en estadios avanzados.
El pico de actividad anti-Xa se produce a las 4 horas de la administración de la HBPM. Niveles superiores a los considerados dentro del rango terapéutico tras la administración repetida de dosis pueden asociarse con un incremento del riesgo de sangrado (Tabla 5).
Las HBPM son fármacos compuestos de una combinación de cadenas de polisacáridos con un peso molecular que oscila entre 2.000 y 8.000 Da. Existe variación en el grado de excreción renal entre las diferentes HBPM comercializadas, dependiendo de su peso molecular y del cociente de actividad anti-Xa/IIa (Tabla 6). Cuanto mayor es la actividad anti-Xa, mayor es la eliminación. Por otro lado, existe una relación inversa entre el peso molecular y el grado de eliminación renal.
Bemiparina, enoxaparina y nadroparina son HBPM ricas en cadenas cortas de polisacáridos, con un mayor cociente anti-Xa/IIa y con una eliminación principalmente renal, mientras que tinzaparina y dalteparina son HBPM ricas en cadenas largas de polisacáridos con un cociente menor de actividad anti-Xa/IIa y una eliminación menos dependiente de la función renal (Tabla 6).
Las diferentes HBPM precisarán, en el caso del tratamiento en pacientes con trombosis e IR, ajuste de dosis según el FG (Tabla 7).
Los ACOD tienen una metabolización hepática dependiente de la glicoproteína P y del citocromo P450 en diferente proporción y su eliminación es principalmente renal, muy variable en función del fármaco (Tabla 8).
De los inhibidores directos del factor X, edoxabán se elimina por vía renal en un 50%, rivaroxabán en un 33% y apixabán en un 27%; en el caso del dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, depende en el 85% de su eliminación renal. La IR afectará a cada uno de los ACOD de distinta forma, generándose más acúmulo cuanto mayor sea la fracción de fármaco eliminado por la orina. Los ACOD deberán ajustar la dosis ante ciertas condiciones de IR (Tabla 9). Los anti-Xa están contraindicados si el FG está por debajo de 15 mL/min y, en el caso de dabigatrán, si el FG es menor de 30 mL/min. Dabigatrán es dializable, no así los anti-Xa por su unión a la albúmina.
