2. Evidencia clínica >>
Un estudio reciente realizado en una cohorte de 499 pacientes con algún grado de IR que recibían tratamiento con nadroparina o dalteparina demostró que la reducción empírica de la dosis terapéutica (25% en IR moderada –FG 60-30 mL/min– y 50% en IR grave –FG < 30 mL/min–) se relaciona con niveles de actividad anti-Xa terapéuticos en solo un 50% y un 12% de los pacientes tratados con nadroparina y dalteparina, respectivamente. No obstante, no se encontró relación entre los niveles de actividad anti-Xa y el riesgo de hemorragia, trombosis o mortalidad.
La administración de dosis profilácticas de enoxaparina sí ha demostrado un incremento de hasta un 65% de la actividad anti-Xa. Sin embargo, ningún estudio realizado con tinzaparina ni con dalteparina ha mostrado evidencia de acumulación.
Debido a que de forma repetida los pacientes con IR grave (FG < 30 mL/min) han sido excluidos de los estudios, no se conoce cuál es el riesgo de recurrencia de TEV y de hemorragia mayor durante el tratamiento anticoagulante en la trombosis asociada a cáncer. En estos pacientes, el propio tumor podría tener más efecto sobre el riesgo de recurrencia y de sangrado mayor que la IR. Por tanto, no se pueden extrapolar los datos derivados de los estudios de la población sin cáncer.
A partir de datos obtenidos de los registros, sabemos que los pacientes con IR y TEV tienen mayor riesgo de recurrencia de TEV y de sangrado. En el Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica (RIETE), los pacientes con cáncer e IR (creatinina > 1,2 mg/dL) tienen un riesgo de embolia pulmonar (EP) fatal y de hemorragia fatal 2-3 veces superior al de los pacientes con una función renal normal.
Sin embargo, en otro estudio observacional que incluye un total de 1.684 pacientes con cáncer y trombosis, con un seguimiento de 180 días después de un episodio de TEV tratados con HBPM o AVK, se concluye que, si bien el riesgo de recurrencia de TEV no es mayor en los pacientes con IR grave en comparación con los pacientes sin IR, el riesgo de hemorragia mayor sí que se incrementa y es más significativo en los pacientes tratados con HBPM y con un FG < 30 mL/min.
Estos resultados apoyan la recomendación de monitorizar los niveles de actividad anti-Xa e incluso de sugerir la administración de fármacos AVK por encima de la HBPM.
No se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que analicen las diferencias entre el tratamiento con HBPM y AVK dependiendo de la función renal de los pacientes con TEV y cáncer.