Caso clínico

Se trata de una mujer de 70 años, natural de Badajoz, que acude sola una primera visita en la Unidad de Memoria derivada por su médico de atención primaria por fallos de memoria de un año de evolución. Vive con su marido que tiene problemas respiratorios y de movilidad.

Antecedentes personales

Dislipemia. No refiere alergias medicamentosas conocidas, no tiene hipertensión ni diabetes. No tiene hábitos tóxicos (ni alcohol ni tabaco). No ha requerido ninguna valoración neurológica previa. Otros antecedentes de interés: histerectomía, quistes ováricos. Cirugía de apendicitis, hernia inguinal.

Tratamiento habitual

Simvastatina.

Social

• Escolaridad: universitaria, diplomada en trabajo social.
• Profesión: trabajadora social. Actualmente jubilada.
• Aficiones: le gusta pintar aunque hace 8 años que no practica, ahora lo está retomando, pero lo hace peor que hace unos años.
• Funcionalidad: es totalmente autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, pero refiere mayor dificultad para realizar algunas instrumentales complejas. Se mantiene activa, realiza las tareas del hogar y sale a caminar todas las semanas.

Antecedentes familiares

Su madre y su abuelo materno presentaron demencia no filiada. Ambos iniciaron clínica aproximadamente a los 70 años. La madre falleció con 89 y el abuelo con 76. Tiene una tía materna que inició con clínica a los 80 años y falleció con 85 años aproximadamente.

Tiene poco contacto con la familia paterna y no puede concretar sus antecedentes.

Son 7 hermanos en total (3 hermanos por parte de madre y 4 de padre). Todos los hermanos por parte de padre han fallecido. Tiene una hermana con un trastorno psiquiátrico de larga evolución.

Tiene 2 hijos, uno de ellos con leucemia.

Enfermedad actual

La principal queja es dificultad para localizar objetos en su entorno cotidiano (por ejemplo, en su casa). Presenta un aparente síndrome amnésico con gradiente temporal, olvida hechos y conversaciones recientes, pierde objetos y los tiene que buscar porque no recuerda dónde los ha guardado. Actualmente, debe anotar sus citas para no olvidarlas. La paciente refiere que los síntomas han progresado en el último año y que además tiene mayor dificultad para realizar operaciones aritméticas, así como apraxia ideomotora (por ejemplo, el otro día no sabía cómo usar la lavadora). Refiere una relativa preservación del lenguaje, leve dificultad para encontrar la palabra que busca; en la consulta se observa una relativa preservación del lenguaje, su discurso es prolijo en detalles y en ocasiones tangencial. Sin aparentes problemas de orientación temporoespacial, no presenta episodios de desorientación. También ha notado que pinta peor.

Destaca que el primer síntoma cognitivo que notó fueron los fallos de memoria.

En cuanto a su estado de ánimo, refiere estar algo más decaída y apática. No tiene tanta energía ni ganas de hacer cosas como antes y manifiesta sentirse sola. No refiere sintomatología psicótica.

Reporta un buen descanso nocturno.

No refiere alteración de la marcha, temblor ni caídas.

Exploración

• Exploración subjetiva del lenguaje: discurso sin alteraciones.
• Oculomotor: no muestra restricciones oculomotoras.
• Motor: no claro síndrome rígido-acinético.
• Gerstmann: no presenta apraxia ideomotora.

Además de la visita clínica, se le propone a la paciente y a su familia participar en el estudio etiológico de biomarcadores para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Dicho estudio incluye pruebas de laboratorio como análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y análisis sanguíneo completo, una prueba de neuroimagen para el estudio estructural del cerebro (resonancia magnética) y pruebas de medicina nuclear para el estudio del metabolismo cerebral (tomografía por emisión de positrones –PET– de amiloide y PET de glucosa).

Pruebas complementarias

Exploración neuropsicológica

• Idioma materno: castellano.
• Lateralidad: diestra.
• Nivel de estudios: diplomada.
• Años de educación: 16.

Se realiza una exploración neuropsicológica de las funciones cognitivas superiores que incluye los test neuropsicológicos que se muestran en la Tabla 1.

Las conclusiones de neuropsicología son las siguientes:

La señora B. C. A., de 70 años de edad, es remitida para la valoración de las funciones cognitivas superiores por quejas subjetivas de pérdida de memoria. Acude a la visita acompañada de su marido.

Durante la evaluación la paciente se muestra correcta y colaboradora en todo momento, mantiene un adecuado nivel de vigilancia, está conectada con el entorno y se muestra tranquila.

Actualmente, la exploración neuropsicológica realizada muestra un deterioro cognitivo ligero (GDS: 3; CDR: 0,5) con leve alteración de la memoria verbal y visual episódica (recuerdo diferido total mostrando poco beneficio de las pistas semánticas o del reconocimiento). El resto de las áreas cognitivas evaluadas (orientación, lenguaje, función ejecutiva, praxis visuoconstructivas, función visuoespacial, función visuoperceptiva) se encuentran preservadas.

A nivel conductual, se observa labilidad emocional en relación con los problemas de salud de su hijo y se objetivan síntomas de depresión leve según la escala de depresión geriátrica (GDS = 12). Su esposo no reporta sintomatología neuropsiquiátrica de ningún tipo.

A nivel funcional, la paciente es autónoma para las actividades diarias básicas de la vida diaria, con una mínima interferencia en las instrumentales más complejas. La propia paciente refiere un ligero abandono de la vida social y de algunas aficiones (por ejemplo, la pintura).

Test bioquímicos

La paciente presenta una analítica sanguínea sin alteraciones. TSH y factores de maduración normales.

Tras descartar contraindicaciones y tras la firma de los consentimientos informados, se realiza punción lumbar, sin incidencias. Se recogen 0,5 mL de LCR en tubo cónico y estéril con tapón de rosca para análisis de glucosa, proteínas y recuento celular, y además 1 mL de LCR en tubo de 10 mL de polipropileno para análisis de biomarcadores de enfermedad de Alzheimer (Aβ1-42, Aβ1-40, fosfo-tau y total-tau). Dicho tubo se centrifuga a 2.000 g × 10 min a temperatura ambiente y se hacen 2 alícuotas de 0,5 mL en tubos de 2 mL de polipropileno. Las muestras se congelan a −80 °C hasta el momento de su análisis. Es importante que el tiempo desde que se realiza la punción hasta que se almacena la muestra no supere las 2 horas. En la analítica del LCR la paciente presenta los resultados recogidos en la Tabla 2.

Pruebas de neuroimagen

• Resonancia magnética (Figura 1).
• PET-18-F-florbetapir, para la detección de proteína amiloide (Figura 2).
• PET-18-F-fluorodesoxiglucosa (FDG) (Figura 3).

Orientación diagnóstica

En el presente caso se encuentran los siguientes hallazgos:

• En la anamnesis, olvidos y despistes que se han repetido con más frecuencia en el último año.
• En la exploración neuropsicológica se observa un déficit mnésico de perfil temporal-posterior, con preservación del resto de los dominios cognitivos evaluados.
• En las pruebas de laboratorio, se detectan valores alterados (disminuidos) de la ratio Aβ1-42/Aβ1-40, así como valores elevados de fosfo-tau (p-tau) y total-tau (t-tau). El perfil del LCR es sugestivo de una enfermedad de Alzheimer.
• En las pruebas de imagen, la resonancia magnética muestra atrofia temporal medial, la PET-florbetapir es sugestiva de presencia de placas de amiloide y la PET-FDG es sugestiva de hipometabolismo.

Con todo ello, se informa a la paciente y a su marido de un proceso neurodegenerativo por enfermedad de Alzheimer en fase inicial.

Se inicia tratamiento farmacológico con donepezilo (inhibidor de la acetilcolinesterasa) a una dosis de 5 mg/día durante 2 meses y posterior incremento a 10 mg/día si hay una buena tolerancia del fármaco (dosis de mantenimiento) y se aconseja seguimiento clínico en la unidad y se ofrece la participación en ensayos clínicos farmacológicos.