En la práctica clínica es necesario llegar a un diagnóstico preciso e, idealmente, precoz de las enfermedades neurodegenerativas. Esto no solo permitirá proporcionar la información diagnóstica y pronóstica al paciente, sino que también facilitará la optimización de estrategias terapéuticas, el cuidado y el soporte necesarios en cada caso, además de facilitar la oportunidad de que los pacientes participen en ensayos clínicos. La incertidumbre diagnóstica puede dar lugar a un abordaje terapéutico y un manejo de recursos subóptimos. Aunque algunas características clínicas se asocian con enfermedades neurológicas específicas, existe una discordancia sustancial entre los síndromes de demencia y el diagnóstico neuropatológico. Existen estudios que indican que, incluso en centros especializados en demencia, en torno al 25-30% de los pacientes con un diagnóstico clínico de EA no presentan esta enfermedad a nivel neuropatológico. La precisión del diagnóstico clínico de otras demencias, incluyendo la DFT, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia vascular, es similar o incluso inferior.

En la actualidad, muchos pacientes buscan atención médica en fase de deterioro cognitivo leve (DCL). De ellos, entre un 30 y un 50% se debe a una EA prodrómica, pero es muy difícil determinar la etiología que subyace a un DCL sin biomarcadores. En cuanto a la EP, la precisión del diagnóstico clínico es del 80%, pero esta cifra es más modesta cuando se trata de otros parkinsonismos. Por todo ello, son necesarios biomarcadores capaces de identificar las enfermedades neurodegenerativas en la clínica, especialmente en fases tempranas, y esto será más relevante todavía cuando se disponga de terapias modificadoras de la enfermedad. En los últimos años, principalmente en la EA, el campo está avanzando considerablemente para identificar biomarcadores diagnósticos que sean accesibles, coste-efectivos, precisos y que potencialmente puedan utilizarse para uso clínico, incluso en medicina primaria.

En cuanto a la investigación y a los ensayos clínicos, hay varias potenciales terapias modificadoras de enfermedad, dirigidas contra Aβ o α-sinucleína, que están en desarrollo o en fase de ensayo clínico. Dada la baja precisión de un diagnóstico clínico para predecir la neuropatología subyacente, si no se utilizan biomarcadores hay un evidente riesgo de incluir en ensayos a pacientes sin la patología de interés. Por ello, la mayoría de los ensayos de EA actualmente exigen evidencia de la enfermedad por biomarcadores como criterio de inclusión.

Por otro lado, hay que tener en cuenta también la copatología que puede coexistir con frecuencia en individuos de determinada edad y establecer con cautela cuál es la causa primaria responsable de los síntomas clínicos. Todas las enfermedades neurodegenerativas presentan, además, cierta heterogeneidad, como variaciones en la localización de la patología, el nivel y el tipo de inflamación presente en el sistema nervioso o la intensidad de la neurodegeneración. Algunos grupos, potencialmente definidos por biomarcadores, podrían consecuentemente responder mejor a ciertas terapias. Incluso, tal vez estas terapias modificadoras de la enfermedad podrían tener diferentes ventanas temporales óptimas en las que sean más efectivas.

Los biomarcadores son fundamentales también en estudios clínicos observacionales. Aunque los estudios neuropatológicos siguen siendo muy valiosos, los estudios longitudinales clínicos que tracen la enfermedad desde fases tempranas presintomáticas hasta estadios sintomáticos son fundamentales para entender cómo emergen los procesos patológicos a lo largo del tiempo y cómo se relacionan entre sí y con los síntomas clínicos.

El LCR es el biofluido que con mayor fiabilidad refleja los cambios fisiopatológicos que ocurren en el cerebro, pero su adquisición es invasiva, requiere personal cualificado para llevar a cabo una punción lumbar y no es apropiada para el cribado. Actualmente, los biomarcadores en el LCR están formalmente integrados en los criterios diagnósticos de la EA y de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Sin embargo, su detección en plasma se ha acompañado de algunas dificultades técnicas que se han resuelto con la reciente introducción de tecnología ultrasensible que ha facilitado la determinación de biomarcadores en plasma robustos que detectan la patología Aβ y tau, específicas de la EA, así como biomarcadores no específicos de degeneración neuronal y glial, si bien estos aún no se aplican en la rutina asistencial.