Caso clínico

Motivo de consulta

Se trata de una mujer de 42 años con cefalea de un año de evolución, de perfil tensional, sin datos de alarma por anamnesis. En la historia clínica dirigida describe, del mismo tiempo de evolución, percepción de debilidad en el miembro inferior izquierdo y episodios fluctuantes de parestesias en ambas manos, sin asociar síntomas sensitivos a otros niveles ni Lhermite referido. No presenta otra clínica neurológica asociada. Refiere un cuadro de 2 años de evolución de febrícula vespertina sin semiología infecciosa asociada, astenia, artralgias esporádicas, xeroftalmia y xerostomía.

Antecedentes personales y familiares

Presenta antecedentes personales de queratoconjuntivitis y Raynaud en las manos en la infancia. Tiene antecedentes familiares de síndrome antifosfolipídico en su madre y su hermano (eventos trombóticos de repetición con anticuerpos antifosfolipídicos positivos).

Exploración física

• General: adenopatías cervicales. El resto sin hallazgos de interés.
• Neurológica: funciones superiores sin alteraciones. Lenguaje fluido y coherente sin alteraciones. No presenta disartria, rigidez nucal ni signos de irritación meníngea. Agudeza visual de 0,6 en el ojo izquierdo, con un fondo de ojo sin edema de papila ni otras alteraciones; no muestra defectos campimétricos. El resto de los nervios craneales no presenta alteraciones. Paresia proximal leve del miembro inferior izquierdo (4/5) con hiperreflexia de predominio izquierdo, sin clonus y con reflejo cutaneoplantar flexor bilateral. Hipoestesia tactoalgésica e hipopalestesia moderada en el miembro inferior izquierdo. No muestra dismetrías en las extremidades. Romberg positivo. Marcha dinámica normal, sin aumento de base. Tándem muy dificultoso. No presenta afectación de los esfínteres.

Exploraciones complementarias

• Analítica de sangre: hemograma y bioquímica sin alteraciones. Coagulación sin alteraciones (incluyendo estudio de hipercoagulabilidad con anticuerpos antifosfolipídicos negativos). Proteinograma bien. Marcadores tumorales negativos.

• Inmunidad: complemento e inmunoglobulinas sin alteraciones. Crioglobulinas negativas.
• Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (> 1/640) con patrón moteado, DNAE negativo. Anti-Ro/SSA positivo, anti-La/SSB negativo, RNP negativo, Sm negativo, Jo-1 negativo, SCL70 negativo, CCP negativo, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos, anticuerpos antitiroideos negativos. Enzima conversora de angiotensina (ECA) negativa. Anticuerpo antiacuoporina-4 negativo.
• Microbiología: IgG+ para rubeola, sarampión, virus de la varicela zóster (VVZ), virus herpes simple (VHS) y virus de Epstein-Barr (VEB). Negativo para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), C (VHC) y A (VHA), citomegalovirus (CMV) y toxoplasma. QuantiFERON® negativo.

• Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): no hay presencia de células, no muestra hiperproteinorraquia, la glucosa es normal. Estudio microbiológico negativo. Bandas oligoclonales (BOC) IgG positivas en el LCR (2 bandas) y negativas en el suero (espectro II).
• Resonancia magnética (RM) cerebral inicial (Figura 1A): en la secuencia T2 se observan algunas hiperintensidades de señal en la sustancia blanca hemisférica bilateral de localización en el centro semioval izquierdo, la corona radiada frontal izquierda y periventricular adyacente al atrio ventricular derecho. No brillan ni restringen en difusión, no asocian focos hipointensos en la secuencia de susceptibilidad magnética y no presentan captación de contraste.
• RM de médula cervicodorsal inicial (Figuras 1B y 1C): en la secuencia T2 se objetiva una lesión hiperintensa en el cordón medular izquierdo a nivel de C3 (cordón medular izquierdo) sin captación de contraste.
• Test de Schirmer negativo.
• Biopsia de glándulas salivares menores: infiltrados de células linfocíticas.
• RM cerebral tras el empeoramiento (Figura 2A): aparición de una nueva lesión en el mesencéfalo (núcleo rojo izquierdo).
• RM cervicodorsal tras el empeoramiento (Figura 2B): aparición de 3 nuevas lesiones medulares dorsales (a nivel de D9, D11 y otra en D12).

Juicio clínico

• Síndrome de Sjögren (SS) primario.
• Manifestaciones neurológicas inflamatorias en el sistema nervioso central/enfermedad desmielinizante asociada al SS.

Tratamiento

Inicialmente, con una decisión conjunta entre neurología y reumatología, se comienza el tratamiento con hidroxicloroquina y prednisona oral a dosis bajas, con mejoría de la clínica sistémica. En el seguimiento estrecho inicial, poco después, la paciente presenta un empeoramiento sintomático con un cuadro subagudo de mayor paresia del miembro inferior izquierdo, dificultad progresiva para la marcha y mareo con diplopía vertical, con empeoramiento marcado de dichos signos en la exploración neurológica.

En la RM cerebral y medular de control se objetiva la presencia de una nueva lesión mesencefálica y 3 nuevas lesiones en la médula dorsal. La paciente recibe 2 ciclos de megadosis de corticoides (metilprednisolona 1 g intravenoso × 5 días). Ante la evolución agresiva del cuadro inflamatorio del sistema nervioso central, se decide de forma conjunta el inicio de inmunosupresión con terapia biológica, optándose por rituximab. Desde entonces, la paciente se ha mantenido clínica y radiológicamente estable.

Comentario

El abordaje diagnóstico de la paciente se realiza de forma conjunta entre neurología y reumatología. El cuadro clínico de xeroftalmia y xerostomía junto a los síntomas sistémicos (astenia, febrícula), adenopatías cervicales y Raynaud en la infancia, con la presencia de ANA y anti-Ro/SSA positivos, test de Schirmer negativo y biopsia de glándulas salivares menores patológica lleva al diagnóstico de SS primario según los criterios europeos-americanos de 2002. Se descartan otras enfermedades autoinmunes sistémicas con el estudio realizado. La paciente no tiene anticuerpos antifosfolipídicos (presentes en algunos miembros de su familia, lo que pone de relevancia el sustrato autoinmune familiar).

El síndrome neurológico inicial es compatible con una mielopatía transversa junto a una cefalea de perfil tensional por la anamnesis y la exploración. La afectación medular es de origen inflamatorio-desmielinizante por la forma de presentación, características de la lesión inicial visualizada en la resonancia medular, las lesiones de sustancia blanca y el perfil inflamatorio en la resonancia cerebral, y los hallazgos inflamatorios del LCR.

El diagnóstico diferencial de la mielitis transversa de la paciente aborda como posibilidades una enfermedad desmielinizante asociada al SS (cuadro sistémico del SS, lesiones inespecíficas cerebrales, BOC IgG en el LCR en escasa cuantía), una mielitis en el contexto de un trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (TENMO) –aunque no cumple los criterios diagnósticos, a pesar de la descrita previamente asociación de SS y TENMO: no mielitis longitudinalmente extensa ni atrofia medular, lesiones cerebrales no típicas de esclerosis múltiple (EM), pero tampoco localizaciones típicas de TENMO y negatividad de anticuerpos antiacuoporina-4– o una EM (mucho menos probable, banderas rojas de lesiones no típicas de EM en la RM cerebral y síntomas sistémicos asociados, a pesar de la presencia de BOC IgG de patrón II –aunque con escasa cuantía de bandas–). Por todo ello, se considera como diagnóstico más probable el de manifestaciones neurológicas inflamatorias en el sistema nervioso central/enfermedad desmielinizante asociada al SS. La afectación neurológica presentada a lo largo de la evolución (nueva mielitis y síndrome troncoencefálico), así como la cefalea (sin datos específicos asociados), son plausibles dentro del cuadro clínico descrito.

Este caso pone de manifiesto la complejidad y las dudas en el diagnóstico diferencial, así como el reto terapéutico que suponen los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y manifestaciones neurológicas.

Conclusiones

• El SS con manifestaciones neurológicas del sistema nervioso central de perfil inflamatorio asociadas es raro y supone un reto diagnóstico.
• El seguimiento clínico y radiológico estrecho por parte de un equipo multidisciplinario es imprescindible para valorar la necesidad de un tratamiento inmunosupresor (y su eficacia) en función de la actividad inflamatoria clínica y la radiológica asociadas.

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