4. Sarcoidosis
4.1. Definición y epidemiología
La sarcoidosis es una enfermedad autoinmune granulomatosa sistémica de etiología desconocida que puede afectar a cualquier tejido u órgano, siendo la afectación más frecuente los infiltrados pulmonares, adenopatías hiliares bilaterales, adenopatías periféricas, lesiones cutáneas y oculares. Afecta a adultos jóvenes con predominio en mujeres y tiene una prevalencia variable (en función del sexo, la distribución geográfica y la raza), con una mayor frecuencia de enfermedad descrita en escandinavos y afroamericanos. La afectación extrapulmonar es frecuente y existe compromiso del sistema nervioso en torno al 10% de los casos. Es raro que la neurosarcoidosis aparezca de forma aislada y la mayor parte de los pacientes presenta síntomas sistémicos coexistentes. Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los pacientes con neurosarcoidosis, los síntomas neurológicos son la primera manifestación que lleva al diagnóstico de la enfermedad .
4.2. Patogenia
Se caracteriza por la infiltración de agrupaciones de granulomas no caseificantes compuestos de células gigantes multinucleadas (predominio de linfocitos T CD4), mastocitos, células plasmáticas y células epiteliales. La afectación neurológica se explica por la infiltración encefalomeníngea de estos granulomas, con predilección por las meninges basales, donde puede causar inflamación con engrosamiento nodular .
4.3. Clínica y diagnóstico
El 70% de los pacientes con neurosarcoidosis tiene una afectación leve y un 30% presenta una forma grave de inflamación del SNC. Cualquier parte del sistema nervioso puede verse comprometida. Lo más frecuente son las neuropatías craneales (55%), dentro de las cuales el nervio facial es con mucha diferencia el más afectado. La afectación del parénquima cerebral (20-45%) puede producirse en forma de meningoencefalitis con afectación de las lepto- o paquimeninges (12-40% de los pacientes) o como una vasculitis con isquemia cerebral (muy raro). La médula espinal se afecta en el 18-26,5% de los casos. La afectación de nervio periférico, músculo o hipófisis es mucho menos frecuente . La variedad de la presentación clínica posible se muestra en la Tabla 5.
La RM cerebral suele mostrar realce de contraste, que a veces puede ser la única alteración encontrada en las zonas afectadas (nervios craneales, meninges) y en ocasiones se acompaña de inflamación del córtex y la sustancia blanca subyacente con posibles lesiones con efecto masa parenquimatosa. La afectación medular en la RM medular se visualiza en forma de lesiones inflamatorias únicas o parcheadas/nodulares con realce subpial posterior (“signo del tridente”).
Las características diferenciales entre la neurosarcoidosis y la EM se muestran en la Tabla 2.
Se han estudiado muchos biomarcadores en suero y LCR, pero ninguno de ellos diagnóstico. El LCR de los pacientes con neurosarcoidosis muestra datos inflamatorios con aumento de la ratio CD4/CD8. Desde el punto de vista analítico, existe aumento de la enzima conversora de angiotensina (ECA) sérica en el 23,5% de los pacientes con sarcoidosis, pero es raro que aparezca de forma aislada en neurosarcoidosis y no supone un biomarcador en el LCR (aumenta en cualquier proceso inflamatorio o infeccioso en el que exista proteinorraquia). Muchos pacientes presentan elevación del calcio sérico o de la velocidad de sedimentación globular .
El diagnóstico diferencial es complejo e incluye procesos neoplásicos, infecciosos e inflamatorios (otras entidades granulomatosas/linfocíticas), lo que dificulta la existencia de unos criterios diagnósticos específicos y fiables. El diagnóstico de confirmación último se basa en la demostración de la presencia de los granulomas no caseificantes descritos en la biopsia. Además de la escasa realización de dicha prueba en el SNC por la comorbilidad que conlleva, la presencia de granulomas en el SNC no puede descartar por completo otras entidades granulomatosas que no sean la neurosarcoidosis. El desarrollo de marcadores bioquímicos y genéticos ayudará en un futuro próximo a perfilar el diagnóstico de estos pacientes .
4.4. Tratamiento y pronóstico
La neurosarcoidosis es tratable y su manejo de forma adecuada y precoz puede evitar el acúmulo de daño y secuelas neurológicas graves en los pacientes. Los corticoides son la base del tratamiento de todas las enfermedades granulomatosas, siendo la inflamación muy respondedora a los corticoides, pero con frecuentes recaídas si el tratamiento se reduce de forma rápida. Los tratamientos inmunosupresores son esenciales tanto como ahorradores de corticoides como modificadores de la enfermedad (los corticoides reducen la inflamación y la inmunosupresión previene que reaparezca). El inmunosupresor más utilizado en neurosarcoidosis es metotrexato, aunque se ha descrito una buena evolución con micofenolato de mofetilo o azatioprina. En casos refractarios o con afectación neurológica grave desde el inicio está indicado el uso de terapias biológicas (anti-TNF-alfa, como infliximab) .
En la Figura 3 se muestra una propuesta de algoritmo terapéutico en función de la afectación clínica y la evolución .
