3. Síndrome antifosfolipídico
3.1. Definición y epidemiología
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es un trastorno inmunomediado definido por la presencia de eventos trombóticos arteriales o venosos y morbilidad obstétrica asociados con la presencia persistente de anticuerpos antifosfolipídicos. Los anticuerpos antifosfolipídicos están presentes en el 1-5% de la población general, pero solo una pequeña proporción de estos individuos desarrolla SAF. La prevalencia de SAF es de 40-50/100.000 habitantes, con una incidencia de 5 casos por 100.000 habitantes al año. El SAF es una “causa mayor” de trombosis, suponiendo un 20% de las trombosis venosas profundas, un 20% de los ictus en pacientes jóvenes (< 50 años) y hasta un 20% de las pérdidas fetales recurrentes en mujeres .
3.2. Patogenia
El SAF se divide clásicamente en dos grupos: el que ocurre de forma aislada (SAF primario) y el que lo hace asociado a otra enfermedad autoinmune sistémica (SAF secundario), suponiendo este último un 50% de los casos totales de SAF y relacionado fundamentalmente con el LES . Los anticuerpos antifosfolipídicos estudiados clásicamente e incluidos en los criterios diagnósticos incluyen el anticoagulante lúpico, la anticardiolipina y la anti-beta-2-glicoproteína. No obstante, se conocen actualmente más de 30 tipos diferentes de anticuerpos antifosfolipídicos que contribuyen a los distintos mecanismos patogénicos del SAF. Estos anticuerpos están dirigidos contra proteínas de unión a fosfolípidos que actúan en procesos de hemostasia, produciendo la tendencia protrombótica característica de esta entidad a través de la activación de la cascada de la coagulación, la agregación plaquetaria, la alteración de la fibrinólisis o la activación endotelial.
Se han relacionado otros cuadros clínicos neurológicos no vasculares con el SAF y se han ido describiendo en los últimos años otros potenciales mecanismos vasculares inmunomediados, inflamatorios y de daño neuronal directo, con posible influencia en la alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, desencadenando activación del complemento y adhesión celular que resulta en neurotoxicidad mediada probablemente por citocinas y anticuerpos .
3.3. Clínica y diagnóstico
El diagnóstico del SAF se hace en función de los criterios diagnósticos del consenso internacional de 2006, que precisa unos criterios clínicos y la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos de forma persistente, al menos en 2 determinaciones separadas 12 semanas, y que puede verse en la Tabla 3 .
La enfermedad cerebrovascular (en forma de ictus isquémico o accidente isquémico transitorio –AIT–) es la manifestación neurológica más frecuente en pacientes con SAF (siendo el SAF un factor de riesgo independiente para ambas entidades) y es también la forma de afectación más frecuente de las trombosis arteriales en estos pacientes. En la cohorte Euro-Phospholipid , de 1.000 pacientes con SAF, se describe una prevalencia de ictus del 20% y de AIT del 11%. La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos incrementa por 5 el riesgo de ictus, sobre todo en pacientes jóvenes; los pacientes con ictus y anticuerpos antifosfolipídicos tienen una menor edad media. En pacientes más mayores, es preciso descartar otros factores de riesgo vascular asociados al ictus, aunque los anticuerpos antifosfolipídicos sean positivos. El mecanismo patogénico es similar al planteado en el LES.
La trombosis venosa cerebral es una complicación rara en los pacientes con SAF (0,7%), pero es una causa a tener en cuenta en pacientes no diagnosticados de SAF con trombosis venosa cerebral y etiología no concluyente (supone el 5,9% de todos ellos). Otros eventos cerebrovasculares aún más infrecuentes incluyen, por ejemplo, el síndrome de Sneddon (vasculopatía trombótica no inflamatoria lentamente progresiva asociada a livedo reticularis difusa e isquemia cerebral). Estos y otros cuadros clínicos no vasculares que pueden suceder en el contexto del SAF aparecen resumidos en la Tabla 4 .
3.4. Tratamiento y pronóstico
Además de las manifestaciones clínicas, en el pronóstico de los pacientes con SAF influye el tipo de anticuerpos antifosfolipídicos, sus títulos y su persistencia a lo largo del tiempo. Igual que sucede en el LES, existen pocos ensayos clínicos en el manejo de los pacientes con SAF. El esquema terapéutico de los pacientes con SAF puede verse en la Figura 2. La base del tratamiento en aquellos pacientes que han tenido eventos trombóticos es la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK). En pacientes con cuadros trombóticos recurrentes o alto riesgo trombótico puede plantearse añadir antiagregación a dosis bajas. En las pacientes con SAF y morbilidad obstétrica se indica anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica y antiagregación a dosis bajas.
La utilización de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en los ensayos clínicos no ha alcanzado los objetivos de efectividad y seguridad planteados, y solo se indicaría la utilización de rivaroxabán en pacientes con contraindicación para el uso de AVK o con dificultad para mantener un rango adecuado de INR. Debe evitarse en pacientes con alto riesgo trombótico. En individuos con presencia de anticuerpos antifosfolipídicos sin clínica asociada (no SAF) se recomienda profilaxis primaria con ácido acetilsalicílico .
