CASO CLÍNICO 1
Comentario
El cáncer de páncreas es el tumor con la mayor incidencia de ETV descrita tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Las cifras de incidencia de ETV en los pacientes con cáncer de páncreas según los estudios observacionales publicados en la última década se sitúan por encima del 20-30%.
En concreto, este paciente ingresa por una complicación médica aguda (ictericia obstructiva de causa tumoral) que va a requerir ingreso de varios días de duración y realización de varios procedimientos, incluido un procedimiento invasivo y anestésico (CPRE). Según todas las guías clínicas, este paciente debe de ser anticoagulado profilácticamente ante el riesgo de ETV y en ausencia de contraindicación. Los fármacos que han sido recomendados en este contexto son las HBPM y la heparina no fraccionada. La realización durante el ingreso de un procedimiento invasivo como es la CPRE no es una contraindicación absoluta para la realización de tromboprofilaxis durante toda la hospitalización.
La tromboprofilaxis ambulatoria del paciente se ha establecido en los últimos 9 años como una nueva indicación en función de los resultados de 6 ensayos clínicos aleatorizados: estudios PROTECHT, CONKO-004, FRAGEM-UK, SAVE-ONCO, CASSINI y AVERT. En las Figuras 2 a 14 se encuentra un resumen de los diseños y resultados descritos en estos estudios y las recomendaciones de las principales guías clínicas. Todos los estudios tenían como objetivo primario la reducción de eventos trombóticos y en todos se alcanzó dicho objetivo, con reducciones superiores al 40-50% de eventos trombóticos. Esta reducción del riesgo de ETV no se acompañó de un incremento significativo en el riesgo de sangrado mayor o menor, dato importante a tener en cuenta ya que en todos los ensayos las diferentes HBPM/DOAC se compararon contra placebo. A pesar de la reducción del riesgo de ETV, no se observó un impacto en la supervivencia global, algo esperable al competir con el riesgo de mortalidad asociado al cáncer, y, por otro lado, no conviene olvidar que la terapia anticoagulante es parte del tratamiento de soporte y no un tratamiento oncológico específico. La tromboprofilaxis ambulatoria no parece tener un impacto en la supervivencia (datos procedentes de metaanálsisis y múltiples ensayos clínicos). Sin embargo, no conviene olvidar el ensayo clínico comentado en la parte teórica TARGET-TP que ha demostrado un potencial beneficio en supervivencia en el grupo de pacientes de alto riesgo de trombosis con elevación de biomarcadores de la coagulación.
Diversos metaanálisis han examinado los estudios de tromboprofilaxis en un medio ambulatorio y todos de forma homogénea han observado una reducción significativa de la ETV. Se ha realizado un análisis por tipo de evento y se ha demostrado que la tromboprofilaxis es igual de efectiva en todos los eventos (similar eficacia en reducción de trombosis venosa profunda y embolia de pulmón). Las neoplasias con mayor beneficio de esta modalidad de tromboprofilaxis son el cáncer de pulmón y el de páncreas. En los metaanálisis publicados se observa un incremento que no alcanza la significación estadística en el riesgo de sangrado.
