2. Estratificación del riesgo tromboembólico >> 2.1. Paciente oncológico médico ambulatorio en tratamiento con quimioterapia
2.1.3. Modificaciones del score de Khorana
En la cohorte del estudio CATS de Viena, el score de Khorana fue ampliado incluyendo 2 nuevas variables: D-dímero y P-selectina. P-selectina es una molécula de adhesión celular y marcador de activación plaquetaria que está implicada directamente en la formación del trombo. P-selectina se ha asociado con ETV en pacientes sin cáncer y con la aparición de recurrencia. Junto con D-dímero, se ha asociado con un incremento de ETV 2,6 veces en pacientes con cáncer en un trabajo realizado por el mismo grupo austríaco. En este modelo de Viena se asigna 1 punto por cada una de las variables si se encuentran elevadas (D-dímero ≥ 1.440 ng/mL y P-selectina ≥ 53,1 mg/mL) y se añade a la puntuación obtenida en el score de Khorana [4]. Con la inclusión de estos 2 biomarcadores y la extensión del periodo de seguimiento (mediana de seguimiento: 21,4 meses) se incrementó de forma notable la capacidad de predicción del score original (Tabla 4). La probabilidad de desarrollar un evento tromboembólico fue 26 veces mayor en la categoría de mayor riesgo en comparación con la de menor riesgo. Sin embargo, los pacientes incluidos en las categorías ≥ 5 puntos tan solo fueron 30 pacientes, una minoría de los pacientes incluidos en el análisis. Se observó una mayor incidencia de ETV en los pacientes con un score de 1 punto que en los pacientes con 2 puntos. Una de las críticas de este modelo es que se incluyeron pacientes muy heterogéneos: pacientes tratados con quimioterapia, radioterapia, operados o incluso sin tratamiento. Este modelo no ha sido validado por el momento ni interna ni externamente.
En un análisis post hoc del estudio PROTECHT de tromboprofilaxis primaria ambulatoria se validó el score de Khorana en la población que no recibió nadroparina (378 pacientes) y se reemplazó el índice de masa corporal por una variable relacionada con el tratamiento de quimioterapia [5]. A los pacientes que recibían tratamiento con gemcitabina, cisplatino o carboplatino se les añadía un punto a la puntuación obtenida del score de Khorana y si recibían una combinación de estos fármacos se añadían 2 puntos. Este nuevo score se ha denominado PROTECHT score. Por el momento, no ha sido validado y ninguna de las guías clínicas recomienda el uso del score PROTECHT o del score de Viena con D-dímero y P-selectina.
En un subanálisis del estudio CONKO [6], se propuso una variación del modelo de Khorana, sustituyendo el IMC por el estado funcional ≥ 2 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status/Organización Mundial de la Salud (OMS), asignando 1 punto. Este nuevo modelo es conocido como el modelo CONKO y aún no se ha validado externamente.
En la guía ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2014 [7] se procedió a modificar el score de Khorana e incluir en la valoración de riesgo de ETV a los tumores cerebrales otorgándoles 2 puntos como al cáncer de páncreas.
El Dr. Nick Van Es presentó los datos de un estudio prospectivo que comparaba el score de Khorana y los scores Vienna-CATS, PROTECHT y CONKO [8]. El estudio incluyó 876 pacientes con tumores con estadio III y IV con un periodo de seguimiento de 6 meses. Se valoró la incidencia de la trombosis venosa profunda y la embolia de pulmón, tanto incidental como sintomática. Se demuestra que todos los scores predicen pobremente los eventos tromboembólicos venosos en pacientes con cáncer. Los modelos PROTECHT y Vienna-CATS son los que discriminan mejor entre bajo y alto riesgo; sin embargo, existe una clara necesidad de mejorar la predicción de estos eventos en los pacientes oncológicos.