3.3. Síndromes del troncoencéfalo y el cerebelo

En el 10-20% de los pacientes, la primera manifestación clínica de la EM es un síndrome por afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo. Los síntomas y signos en este caso son variados Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol. 2012;11(2):157-69. [Pubmed][9]      :

• Trastornos oculomotores como la oftalmoplejia internuclear, el síndrome del uno y medio, o la lesión aislada de un par craneal (la más frecuente, la del IV par).
• Alteraciones de la sensibilidad facial o neuralgia por afectación trigeminal.
• Disfunción vestibular que cursa con vértigo u oscilopsia.
• Afectación de la coordinación de las extremidades.
• Inestabilidad postural y de la marcha.
• Disartria.

Esta gran variabilidad clínica obliga a ser especialmente cuidadoso en el diagnóstico diferencial. De nuevo, la cronología del cuadro clínico será fundamental: el inicio hiperagudo de síntomas y signos que se puedan englobar dentro de un síndrome vascular del troncoencéfalo (como, por ejemplo, los síndromes alternos o el síndrome de Wallenberg) debe hacer sospechar un ictus. Un síndrome del troncoencéfalo o el cerebelo que se instaura de forma insidiosa y va progresando a lo largo de días o semanas debe hacer sospechar una causa tumoral. La fluctuación de síntomas como la diplopía, la disartria o la disfonía según el grado de fatiga muscular debe hacer sospechar una miastenia gravis.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, es infrecuente en pacientes con EM la oftalmoplejia externa completa, la neuropatía sensorial progresiva del trigémino o la parálisis facial aislada Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol. 2012;11(2):157-69. [Pubmed][9]      . La presencia de vómitos e hipo incoercible sugiere la afectación del área postrema y el núcleo del tracto solitario, y es muy sugestiva de NMOSD. La afectación bilateral de pares craneales, simultánea o secuencial, especialmente del VII par, debe hacer sospechar una neurosarcoidosis.

La alteración del nivel de conciencia asociada a síntomas de disfunción del tronco del encéfalo o el cerebelo debe sugerir un cuadro de romboencefalitis que puede tener una causa infecciosa (como la infección por Listeria monocytogenes, que suele acompañarse de fiebre y cefalea), inflamatoria (como la forma parenquimatosa del neuro-Behçet), autoinmune (como la encefalitis de Bickerstaff, que deberemos sospechar en un paciente con antecedente de infección en las 4 semanas previas al inicio de los síntomas neurológicos) o paraneoplásica. De todas ellas, la que plantea más problemas de diagnóstico diferencial con la EM es la forma parenquimatosa del neuro-Behçet, que a menudo se presenta como un cuadro subagudo de disfunción troncoencefálica y/o cerebelosa, que puede ser fluctuante, con periodos de recaída o remisión. La cefalea, las alteraciones conductuales y la disartria pseudobulbar son más sugestivas de neuro-Behçet que de EM, especialmente si se presentan en un paciente con úlceras orales o genitales recurrentes, uveítis u otros síntomas de afectación sistémica.

3.4. Síndromes hemisféricos

La EM puede afectar a cualquier región del SNC, por lo que la primera manifestación clínica también puede ser un síndrome por afectación de los hemisferios cerebrales. Lo más frecuente es la disfunción de vías de conducción motoras (descendentes) y/o sensitivas (ascendentes) por una lesión en la sustancia blanca cerebral. La presencia de lesiones a nivel cortical o yuxtacortical también hace posible el inicio de la enfermedad con una crisis epiléptica o un cuadro de afasia, especialmente cuando la lesión es de mayor tamaño (pseudotumoral).

Existen formas atípicas de EM, como la esclerosis concéntrica de Baló, la enfermedad de Marburg, la enfermedad de Schilder o la esclerosis solitaria, que frecuentemente debutan con un síndrome hemisférico Hardy TA, Reddel SW, Barnett MH, Palace J, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Atypical inflammatory demyelinating syndromes of the CNS. Lancet Neurol. 2016;15(9):967-81. [Pubmed][10]        Love S. Demyelinating diseases. J Clin Pathol. 2006;59(11):1151-9. [Pubmed][11]         . En estos casos, las manifestaciones clínicas pueden incluir déficits neurológicos focales graves, crisis epilépticas e incluso síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos y/o alteración del nivel de conciencia). El límite entre todas estas enfermedades inflamatorias del SNC es difuso y, en ocasiones, los hallazgos clínicos no aportan datos suficientes para diferenciarlas, siendo de gran utilidad los hallazgos de pruebas complementarias como la resonancia magnética (RM) o el estudio del LCR. Además, este tipo de afectación inflamatoria del SNC puede aparecer en pacientes con NMOSD o MOGAD, por lo que será necesaria la determinación de los anticuerpos IgG frente a acuaporina-4 (AQP4-IgG) y de los anticuerpos IgG frente a la glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (MOG-IgG). Aun con todo, en algunos casos, será necesario llegar a practicar una biopsia cerebral para realizar un estudio histológico de la lesión y descartar diagnósticos alternativos como tumores cerebrales o abscesos.

3.5. Síndromes multifocales

Aunque el síndrome de debut de la EM suele ser monofocal, correspondiéndose a uno de los síndromes previamente descritos, algunos pacientes presentan clínica multifocal como consecuencia de la presencia simultánea de dos o más lesiones sintomáticas en el SNC. En estos casos, se produce una combinación variable de síntomas de disfunción visual, medular, troncoencefálica, cerebelosa o cerebral.

En el diagnóstico diferencial en estos casos, deberemos tener en cuenta todas las enfermedades descritas en la Tabla 1, con especial atención a:

• La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM). Afecta predominantemente a niños. Suele desarrollarse tras un proceso infeccioso o una vacunación. Clínicamente, se manifiesta como una encefalopatía con deterioro del nivel de conciencia, déficits neurológicos focales (hemiparesia, ataxia, síndromes del troncoencéfalo, mielitis) y, ocasionalmente, crisis epilépticas Hintzen RQ, Dale RC, Neuteboom RF, Mar S, Banwell B. Pediatric acquired CNS demyelinating syndromes: Features associated with multiple sclerosis. Neurology. 2016;87(9 Suppl 2):S67-S73. [Pubmed][12]         .
• Los NMOSD. Se caracterizan por la afectación predominante del nervio óptico y la médula espinal, frecuentemente de forma simultánea o secuencial. La NO suele ser grave, con frecuencia bilateral y produce una importante afectación de la agudeza visual; en la exploración oftalmológica la atrofia óptica es más pronunciada que en la EM y a menudo existen alteraciones campimétricas graves. La mielitis suele ser longitudinalmente extensa (≥ 3 cuerpos vertebrales) y afecta a la práctica totalidad de la sección medular, por lo que clínicamente se manifiesta como un síndrome medular más grave que el de la mielitis por EM, con tetra/paraparesia, nivel sensitivo simétrico y alteración esfinteriana. El descubrimiento de los AQP4-IgG ha permitido ampliar el espectro clínico a otros síndromes que implican al tronco del encéfalo, el área postrema, el diencéfalo o los hemisferios cerebrales Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-89. [Pubmed][13]         , cuyas características clínicas hemos ido describiendo previamente.
• Las MOGAD son un grupo de enfermedades desmielinizantes inflamatorias del SNC caracterizadas por una disfunción neurológica de curso monofásico o recidivante que ocurre en presencia de anticuerpos MOG-IgG. La forma de presentación clínica más frecuente es la NO (a menudo bilateral, con edema de papila) seguida de la mielitis (con frecuencia longitudinalmente extensa o afectando al cono medular), la ADEM y la encefalitis del troncoencéfalo Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing. J Neuroinflammation. 2018;15(1):134. [Pubmed][14]         .

En la Tabla 7 se describen las principales características de estas entidades que son de utilidad en el diagnóstico diferencial con la EM.