3. Papel de la evaluación clínica en el diagnóstico diferencial del síndrome agudo sugestivo de esclerosis múltiple

En el 85-90% de los pacientes diagnosticados de EM, la presentación clínica inicial de la enfermedad es un episodio agudo de disfunción del SNC que suele implicar al nervio óptico, al troncoencéfalo/cerebelo o a la médula espinal, si bien un pequeño grupo de pacientes presenta síntomas hemisféricos cerebrales Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, Banwell BL, Cohen JA, Freedman MS, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler. 2008;14(9):1157-74. [Pubmed][3]      . Los síntomas y signos pueden ser monofocales (consistentes con una sola lesión) o multifocales (consistentes con más de una lesión).

Las manifestaciones clínicas de este primer episodio de disfunción neurológica son una herramienta fundamental en el diagnóstico diferencial de la EM (Tabla 3). Algunas de las características que nos sugieren un origen inflamatorio/desmielinizante son el inicio a una edad inferior a 40 años, el desarrollo de los síntomas en el transcurso de horas/días con déficit máximo dentro de las 4 semanas posteriores al inicio y la remisión gradual durante las siguientes semanas o meses Brownlee WJ, Hardy TA, Fazekas F, Miller DH. Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges. Lancet. 2017;389(10076):1336-46. [Pubmed][4]      .

3.1. Neuritis óptica

En el 20% de los casos, la primera manifestación clínica de la EM es una NO unilateral que cursa con pérdida visual monocular dolorosa referida por el paciente como visión borrosa asociada a dolor periorbitario que empeora con los movimientos oculares. A la exploración física, se objetiva una disminución variable de la agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente relativo (si la NO no es bilateral) y alteración del campo visual central. En la mayoría de los pacientes, la papila óptica es normal porque la neuritis es retrobulbar, pero en un tercio de los casos puede haber papilitis.

El diagnóstico de la NO es un diagnóstico clínico. Los datos demográficos, los antecedentes personales del paciente y la exploración neurooftalmológica son útiles en el diagnóstico diferencial de las posibles causas de pérdida visual monocular aguda (Tabla 4). Una vez establecido el diagnóstico de NO, se debe determinar si las manifestaciones clínicas son las típicas descritas previamente o si, por el contrario, existen manifestaciones atípicas que nos deban hacer sospechar una causa alternativa (Tabla 5) Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99. [Pubmed][5]      :

• Edad: menor de 12 años o mayor de 50 años.
• Lateralidad: afectación bilateral, simultánea o de forma rápidamente secuencial.
• Dolor:

• Presencia de dolor periocular muy intenso.
• Ausencia completa de dolor.
• Persistencia de dolor más allá de las 2 primeras semanas.

• Agudeza visual:

• Pérdida visual grave con agudeza visual peor de 20/200.
• Ausencia de mejoría dentro de las 3 semanas posteriores al inicio.
• Progresión de la pérdida visual más allá de las primeras 2 semanas.

• Fondo de ojo: presencia de inflamación grave de la papila, estrella macular (neurorretinitis), hemorragias papilares o exudados retinianos marcados.
• Campimetría: defectos difusos, cecocentrales, altitudinales, hemianopsia.

Los pacientes con una NO atípica inmunomediada pueden ser clasificados, de una forma práctica, en dos grupos, según si presentan o no una enfermedad autoinmune sistémica subyacente Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99. [Pubmed][5]       . En pacientes con NO atípica sin enfermedad sistémica se deben considerar los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD), las enfermedades asociadas a anticuerpos anti-MOG (MOGAD) y la neuropatía óptica inflamatoria recidivante crónica (CRION) dependiente de corticoides. Por otra parte, las enfermedades autoinmunes sistémicas que se pueden manifestar con una NO atípica incluyen la sarcoidosis, las enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis.

3.2. Mielitis

La mielitis es la primera manifestación clínica de la EM en aproximadamente el 40% de los pacientes. El síndrome medular típico de la EM es una mielitis aguda parcial e incompleta debida a una lesión cervical o dorsal de pequeño tamaño (< 2 segmentos vertebrales) y de localización periférica (cordones posteriores y región lateral) que se manifiesta con síntomas y signos asimétricos predominantemente sensitivos, siendo la afectación motora y esfinteriana generalmente leve. El signo de Lhermitte (parestesias/calambres que aparecen con la flexión del cuello y se extienden por la columna hasta las extremidades) es típico de una lesión cordonal posterior cervical. Otros síndromes característicos incluyen la pérdida aislada de la sensibilidad de una extremidad superior, el síndrome de Brown-Séquard o, más comúnmente, versiones incompletas del mismo Jacob A, Weinshenker BG. An approach to the diagnosis of acute transverse myelitis. Semin Neurol. 2008;28(1):105-20. [Pubmed][6]      .

El diagnóstico diferencial de las mielopatías inmunomediadas es amplio e incluye mielopatías no inflamatorias de causa compresiva, vascular, neoplásica, metabólica, nutricional, infecciosa, tóxica y hereditaria (Tabla 6) Lopez Chiriboga S, Flanagan EP. Myelitis and Other Autoimmune Myelopathies. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(1):62-92. [Pubmed][7]      . Los factores demográficos (edad, sexo, etnia), los factores de riesgo y las comorbilidades pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial, pero también es fundamental la historia clínica, con especial atención al perfil temporal del inicio de los síntomas. En el infarto medular, es típica la rápida aparición de déficits graves que alcanzan el nadir en unas pocas horas, mientras la mayoría de los pacientes con una mielitis inmunomediada alcanzan el nadir en 1-21 días. Los síntomas que progresan más allá de los 21 días son más sugerentes de una etiología alternativa, como mielopatía espondilótica, fístula arteriovenosa dural, mielopatía metabólica, mielopatía paraneoplásica o neoplasias.

Dentro de las mielopatías inmunomediadas, existen algunas manifestaciones clínicas que nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:

• La mielitis en pacientes con NMOSD y MOGAD suele ser longitudinalmente extensa (≥ 3 cuerpos vertebrales) y afecta a la práctica totalidad de la sección medular, por lo que clínicamente se manifiesta como un síndrome medular más grave que el de la mielitis por EM, con tetra/paraparesia, nivel sensitivo simétrico y alteración esfinteriana.
• La predominancia de la disfunción autonómica, manifestada como una combinación de vejiga neurogénica (generalmente retención urinaria), intestino neurogénico y disfunción sexual, es particularmente característica de la MOGAD por su predilección por la afectación del cono medular.
• La presencia de espasmos tónicos (episodios recurrentes de corta duración de contracciones involuntarias dolorosas de los flexores que duran de 30 segundos a algunos minutos) son particularmente frecuentes en NMOSD.
• La presencia de síntomas sistémicos como artritis, úlceras orales o genitales, lesiones cutáneas y/o afectación pulmonar deben hacer sospechar una enfermedad autoinmune sistémica Theodoridou A, Settas L. Demyelination in rheumatic diseases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(3):290-5. [Pubmed][8]        o una sarcoidosis, si bien en la mielitis puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad.