3.2.3. Lesiones infratentoriales

Las lesiones infratentoriales predominan en la protuberancia, los pedúnculos cerebelosos (principalmente los pedúnculos medio y superior) y el cerebelo. Tienen tendencia a localizarse cerca de la superficie o a presentar una forma redondeada en regiones más interiores Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][13]         .

En la protuberancia las lesiones suelen ser contiguas a las cisternas o afectan al suelo del cuarto ventrículo, la superficie pontina o la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino. A diferencia de estas, las lesiones isquémicas afectan a la protuberancia central y se distribuyen a lo largo de las fibras pontinas.

En el mesencéfalo, las lesiones se localizan en los pedúnculos cerebrales o cerca de la sustancia gris periacueductal. En el bulbo tienen una localización paramediana.

Diagnóstico diferencial con otras patologías:

• En la NMO las lesiones son periacueductales y en la protuberancia dorsal adyacente al cuarto ventrículo, afectando al área postrema y al tracto solitario.
• La enfermedad por anticuerpos anti-MOG puede presentar lesiones algodonosas en áreas cercanas al cuarto ventrículo y a los pedúnculos cerebelosos.
• El neuro-Behçet puede presentar grandes lesiones diencefálicas e infratentoriales.

3.2.4. Lesiones medulares

Los segmentos medulares más afectos por orden decreciente son el cervical, el torácico bajo y el torácico medio. Las lesiones de EM suelen estar bien definidas, con forma de cigarro en imágenes sagitales y de cuña en las axiales. Su tamaño no suele extenderse más allá de dos cuerpos vertebrales y afectan a menos de la mitad del área medular. Suelen estar en la periferia y predominantemente en las columnas laterales o posteriores. En la fase aguda, la médula puede estar aumentada de tamaño y las lesiones captan con menor frecuencia que las cerebrales Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][13]         .

Su presencia ayuda en el diagnóstico diferencial, ya que no se identifican lesiones medulares en pacientes con migraña o patología vascular de pequeño vaso.

Aspectos diferenciales con otras patologías:

• Las lesiones del espectro de la NMO suelen extenderse más allá de tres segmentos vertebrales, afectan de forma prominente la sustancia gris central y están aumentadas de tamaño.
• La enfermedad por anticuerpos anti-MOG tiene predilección por afectar la parte más caudal de la médula (cono medular).
• Cuando existe afectación leptomeníngea o de raíces podría tratarse de neurosarcoidosis, patología infecciosa o neoplásica.
• La afectación selectiva de las columnas posteriores es sugestiva de un déficit de vitamina B12 o de cobre.
• En la fístula arteriovenosa es habitual identificar micro- o macrosangrados o vacíos de flujo.
• En la isquemia medular aparecen lesiones de predominio anterior, con el signo de los “ojos de serpiente” por hiperintensidad de las astas anteriores de la sustancia gris medular.

3.2.5. Captación de contraste gadolinio

La administración de gadolinio ayuda a demostrar la diseminación en el tiempo en el momento del debut, cuando existen lesiones que captan y otras que no, y además ayuda en el diagnóstico diferencial. La captación de gadolinio se produce habitualmente en las primeras 2 a 8 semanas de la nueva lesión inflamatoria desmielinizante. La lesión captante presenta un área de hiperintensidad en secuencias T1 tras la administración de contraste (adquiridas al menos 5 minutos después de la inyección de gadolinio) de más de 3 mm que se corresponde con un área de hiperintensidad en secuencias T2 o FLAIR. La captación puede ser nodular o en anillo, generalmente abierto Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][13]         .

Debido a la acumulación del contraste en el SNC, se ha limitado el uso de contrastes lineales y se aconseja utilizar contrastes macrocíclicos a la menor dosis y frecuencia posible. Por ello, las nuevas recomendaciones incluyen la secuencia poscontraste como opcional en el seguimiento rutinario del paciente con EM diagnosticada Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][8]      .

Algunos elementos atípicos que deben hacer pensar en otras patologías son:

• La captación leptomeníngea extensa, que puede presentarse en neurosarcoidosis o granulomatosis.
• La captación puntiforme o miliar, más sugestiva de CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids), vasculitis, síndrome de Susac o encefalopatía multifocal progresiva.
• La captación algodonosa en el espectro de NMO.
• La captación cortical pura, que es más frecuente en infartos subagudos.
• Las captaciones persistentes más allá de 3 meses, sugestivas de telangiectasias capilares o artefactos de flujo por vasos cercanos.
• En la médula, la captación subpial junto con la del canal medular central o “signo del tridente” sugieren neurosarcoidosis o déficit de vitamina B12, la captación irregular o parcheada suele observarse en el espectro de la NMO y la captación lineal en secuencias sagitales en regiones de compresión o signo del pancake son típicas de la espondilosis cervical.