3. Características radiológicas de las lesiones de esclerosis múltiple

3.1. Protocolos de adquisición

Existen distintas guías que han establecido las recomendaciones en los protocolos de adquisición de RM en el diagnóstico de la EM Rovira À, Wattjes MP, Tintoré M, Tur C, Yousry TA, Sormani MP, et al.; MAGNIMS study group. Evidence-based guidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerosis-clinical implementation in the diagnostic process. Nat Rev Neurol. 2015 Aug;11(8):471-82. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2015 Aug;11(8):483. [Pubmed][5]      Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, et al.; MAGNIMS Study Group. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):292-303. [Pubmed][6]      Traboulsee A, Simon JH, Stone L, Fisher E, Jones DE, Malhotra A, et al. Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Mar;37(3):394-401. [Pubmed][7]      . La más reciente, de 2021, combina las recomendaciones del Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis Study Group, el Consortium of Multiple Sclerosis Centre y la North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][8]      . La adquisición de las imágenes debería realizarse en una máquina de 1,5 teslas (T) o idealmente en 3 T si está disponible, e incluir secuencias cerebrales potenciadas en T2 como el fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) en 3D, la secuencia T2 axial y la secuencia potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. En la médula es aconsejable adquirir al menos 2 de las siguientes secuencias: secuencia potenciada en T2 spin echo con tiempos de eco moderadamente largos, densidad protónica o short tau inversion recovery (STIR). Con esta recomendación se consigue aumentar la sensibilidad para detectar lesiones medulares y excluir artefactos Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al.; Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group; Consortium of Multiple Sclerosis Centres; North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative MRI guidelines working group. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):653-70. [Pubmed][8]      Chen Y, Haacke EM, Bernitsas E. Imaging of the Spinal Cord in Multiple Sclerosis: Past, Present, Future. Brain Sci. 2020 Nov 13;10(11):857. [Pubmed][9]      .

Las recomendaciones enfatizan el uso de FLAIR-3D en los centros donde la adquisición consiga imágenes de buena calidad, así como el uso racional del contraste gadolinio. Además, proporcionan un listado de secuencias imprescindibles y opcionales en el proceso de diagnóstico, así como recomendaciones para la adquisición e interpretación de las imágenes (Tablas 2 y 3).

3.2. Características principales de las lesiones desmielinizantes

La morfología y la localización de las lesiones observadas en la RM nos van a permitir diferenciar entre lesiones con un origen desmielinizante de otras etiologías Etemadifar M, Ashourizadeh H, Nouri H, Kargaran PK, Salari M, Rayani M, et al. MRI signs of CNS demyelinating diseases. Mult Scler Relat Disord. 2021 Jan;47:102665. [Pubmed][10]        Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, Barkhof F, Ciccarelli O, De Stefano N, et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines. Brain. 2019 Jul 1;142(7):1858-75. [Pubmed][11]         . Las lesiones típicas de EM son hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, tienen una forma redonda u ovalada, miden ≥ 3 mm en el plano más largo y pueden llegar a alcanzar un tamaño de 1-2 centímetros. Las más características se localizan en regiones periventriculares, yuxtacorticales, corticales, en el tronco, el cerebelo y la médula espinal (Figuras 1 y 2). Su distribución en el cerebro es asimétrica, sobre todo al inicio de la enfermedad, cuando la carga lesional no es muy elevada(11). Para descartar los artefactos o las pequeñas hiperintensidades, las lesiones deberían ser observadas en más de un corte (aunque si se adquieren cortes gruesos es posible que la lesión se observe únicamente en uno).

Se han descrito lesiones inflamatorias atípicas de gran tamaño o tumefactas (tumefactive demyelination) de diversos tipos: megaquísticas, infiltrativas, de tipo Baló (con aspecto de capas de cebolla) o captantes de gadolinio en anillo, que pueden hacer plantear el diagnóstico diferencial con lesiones tumorales o abscesos Paoletti M, Muzic SI, Marchetti F, Farina LM, Bastianello S, Pichiecchio A. Differential imaging of atypical demyelinating lesions of the central nervous system. Radiol Med. 2021 Jun;126(6):827-42. [Pubmed][12]         .

3.2.1. Lesiones periventriculares

Las lesiones periventriculares se definen como aquellas lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 en la sustancia blanca, que están en contacto directo con los ventrículos laterales. También se incluyen las lesiones que tocan los ventrículos y están localizadas en el cuerpo calloso. Estas características permiten diferenciarlas de las presentes en pacientes con patología vascular de pequeño vaso, migraña, espectro de la neuromielitis óptica (NMO) o enfermedad por anticuerpos contra la glucoproteína del oligodendrocito asociada a la mielina (myelin­oligodendrocyte glycoprotein –MOG–) Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][13]         .

Estas lesiones se distribuyen típicamente de forma perivascular y perpendicular a los ventrículos laterales. Las secuencias FLAIR (preferiblemente en 3D) junto con otras secuencias potenciadas en T2 o T1-magnetization prepared-rapid gradient echo (MPRAGE) ayudan a diferenciarlas de los espacios perivasculares aumentados o de las zonas hiperintensas que aparecen en las astas anteriores o posteriores de los ventrículos laterales con la edad.

Entre las características atípicas de las lesiones desmielinizantes por EM debemos considerar:

• Los infartos lacunares o microsangrados, sugestivos de patología vascular de pequeño vaso.
• Las alteraciones simétricas y confluentes de la sustancia blanca, indicativas de leucodistrofias genéticas o metabólicas.
• Las lesiones periventriculares con afectación temporal marcada que pueden ser debidas a arteriopatías hereditarias como cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) y otras.
• Las lesiones multifocales, redondas, en el espesor del cuerpo calloso sugestivas del síndrome de Susac.
• Las lesiones en el cuerpo calloso con márgenes poco definidas, cloud-like, con aspecto jaspeado, presentes en el espectro de la NMO.

3.2.2. Lesiones yuxtacorticales o corticales

Las lesiones yuxtacorticales de la EM afectan a las fibras en U, están en contacto directo con la corteza y se ven preferiblemente en secuencias T2-FLAIR. A diferencia de estas, las lesiones en pacientes con migraña o patología vascular de pequeño vaso presentan una banda de sustancia blanca entre la lesión y la corteza, y por lo tanto no están en contacto directo con la corteza) Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, et al.; MAGNIMS study group. The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics. Nat Rev Neurol. 2018 Apr;14(4):199-213. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Mar 20;14 (4):213. [Pubmed][13]         .

Las lesiones corticales pueden afectar exclusivamente a la corteza o extenderse a la sustancia blanca subyacente. Algunas secuencias especializadas como la double inversion recovery (DIR) o la phase sensitive inversion recovery (PSIR) pueden ayudar a detectarlas, aunque la sensibilidad de estas técnicas es baja y detectan un pequeño porcentaje de lesiones que se observan en anatomía patológica (alrededor del 25%), incluso en RM de 3 T) Bouman PM, Steenwijk MD, Pouwels PJW, Schoonheim MM, Barkhof F, Jonkman LE, Geurts JJG. Histopathology-validated recommendations for cortical lesion imaging in multiple sclerosis. Brain. 2020 Oct 1;143(10):2988-97. [Pubmed][14]         . La distinción entre lesiones intracorticales, leucocorticales y yuxtacorticales es dificultosa, por lo que de forma práctica se incluyeron todas ellas en el criterio de afectación yuxtacortical. Las lesiones corticales se consideran muy específicas de la EM, aunque también pueden estar presentes en enfermedades vasculares como la vasculitis.

Características atípicas de la afectación yuxtacortical:

• Los infartos corticales pequeños, sugestivos de necrosis laminar.
• Las lesiones subcorticales de sustancia blanca muy abundantes, presentes en la patología isquémica de pequeño vaso.
• Las anormalidades lineales o punteadas con apariencia de LCR de los espacios de Virchow-Robin agrandados.
• Las hipointensidades en secuencias potenciadas en T2, en los microsangrados lobares.
• Las hiperintensidades en imágenes potenciadas en T2 con hipointensidad en imágenes gradiente eco en la vasculitis del SNC.
• Las lesiones con bordes poco definidos de la leucoencefalopatía multifocal progresiva.