5. Esclerosis múltiple secundaria progresiva
Este fenotipo de EM siempre se inicia como EMRR y se considera que la van a desarrollar a lo largo del tiempo (con una media de 10-15 años desde el inicio de la enfermedad) más de la mitad de los pacientes.
La progresión se define como un empeoramiento objetivo de la discapacidad independientemente de los brotes y actualmente se cree que esta se desarrolla desde el inicio de la enfermedad, pudiendo ser silente.
La progresión de la EM tiene un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes en el ámbito personal, social y laboral, implicando una pérdida de productividad y la necesidad de cuidados que implican costes tanto directos e indirectos.
La progresión implica, desde un punto de vista clínico, un deterioro neurológico consistente en un aumento de la discapacidad física y/o cognitiva, existiendo diferentes variaciones en su definición en el momento actual, basándose en el empeoramiento medido mediante la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (Kurtzke’s Expanded Disability Status Scale –EDSS–) y teniendo que ser confirmada a lo largo del tiempo. Se habla de EMSP si hay un aumento en 1 punto si la EDSS basal es menor o igual a 5,5 o un aumento en 0,5 puntos si la EDSS basal es mayor o igual a 6 persistente en el tiempo confirmada a 12 meses.
La EMSP se diagnostica de manera retrospectiva, no existiendo por el momento marcadores clínicos o paraclínicos establecidos de transición de EMRR a EMSP.
Actualmente, cada vez está más aceptado que la EMSP más que un fenotipo clínico se trata de un continuum de la enfermedad que se inicia desde fases muy tempranas, aunque pudiendo cursar de manera silente.
Se distinguen dos tipos de EMSP:
- EMSP no activa: sin brotes clínicos y sin actividad radiológica. Una notable proporción de los pacientes presenta progresión independientemente de la actividad, denominándose este concepto PIRA (progression independent of relapse activity).
- EMSP activa: presencia de brotes o de actividad evidenciada por RM, considerándose esta como la aparición de nuevas lesiones en T2 o lesiones captantes de gadolinio respecto a la RM basal independientemente de cuándo se haya realizado.
La prevención de la conversión a EMSP debería ser una diana fundamental en el tratamiento de la EM, ya que el principal problema, además del aumento de la discapacidad, es la ausencia de respuesta a DMT en esta fase.
Se han establecido varios factores de riesgo de progresión a EMSP, entre los que cabe destacar (confirmados en varios estudios): el género masculino, mayor edad al diagnóstico de la enfermedad, número de brotes en los primeros años de la enfermedad (mayor riesgo a mayor número de brotes) y tiempo de evolución desde el diagnóstico.
Otros factores de riesgo considerados recientemente, aunque no consistentes en todos los estudios, son el hábito tabáquico activo o inactivo, los síntomas al inicio de la enfermedad, presentando un mayor riesgo de progresión aquellos pacientes que debutan con sintomatología cerebelosa o medular, y la TAB los primeros 5 años de enfermedad, así como la recuperación de estos, presentando mayor riesgo de progresión aquellos pacientes que no tienen una recuperación completa.
Existen, además, factores de riesgo radiológicos implicados en la progresión, aunque estos están menos consolidados. Entre ellos se encuentran: la carga lesional, el número de lesiones corticales, la presencia de lesiones medulares y la presencia de atrofia cerebral y/o medular.
La investigación cada vez se centra más en el desarrollo de posibles biomarcadores de progresión que permitan realizar un diagnóstico de EMSP de manera precoz. Entre ellos, cabe destacar el papel de los neurofilamentos de cadena ligera (NfL) medidos en sangre y la CHI3L1 (chitinase 3 like 1) medida en el LCR. Los NfL son un marcador de daño axonal, mientras que la CHI3L1 es un marcador de microglía activada, objetivándose que la elevación de ambos al diagnóstico de la enfermedad podría considerarse como factor predictor de riesgo de progresión.
Los DMT actualmente aprobados por la European Medicines Agency (EMA) para la EMSP activa son: interferón (IFN) beta 1b y siponimod.
