Se trata de una mujer de 31 años que ingresa el 17 de diciembre de 2020 por pérdida de visión con el ojo derecho (OD) de una semana de evolución, así como dificultad para el reconocimiento de los colores. No presenta fiebre, cefalea ni otra focalidad neurológica. Este episodio le recuerda al que ya había presentado en 2015 en su país (Colombia), no filiado, consistente en pérdida de la visión en el OD y una resonancia magnética (RM) informada como “compresión por sinusitis del nervio óptico”, que recupera completamente tras el tratamiento con corticoides.

También en 2017 refiere un episodio de debilidad en la pierna izquierda, que recuperó sin secuelas y que fue interpretado como “estrés”. No se dispone de informes médicos de los episodios previos referidos.

Exploración física

Neurológica: se muestra consciente y orientada en las tres esferas. Atenta y colaboradora. Lenguaje fluido y coherente, sin elementos difásicos ni disartria. AV en el OD cuenta dedos, en el ojo izquierdo (OI) de 1. Defecto pupilar aferente (DPAR) derecho. Movimientos oculares extrínsecos conservados. V par sensitivo y motor normal. No muestra asimetría facial. Pares craneales bajos sin alteraciones. Fuerza simétrica 5/5 por grupos musculares. Reflejos normales. No presenta alteraciones de la sensibilidad ni extinción sensitiva. No se aprecian dismetrías. Romberg negativo. Marcha sin alteraciones.

Oftalmológica:

AV del OD: cuenta dedos a 1 metro (con el agujero estenopeico no mejora); OI: 0,95.
Motilidad ocular intrínseca: DPAR de OD.
Motilidad ocular extrínseca: no muestra limitación en ninguna posición de la mirada ni diplopía.
Biomicroscopia de ambos ojos: conjuntiva normocoloreada, córnea transparente fluoronegativa. Buena cámara anterior, no muestra Tyndall. Iris de morfología normal. Cristalino transparente.
Presión intraocular (PIO): 17/19 mmHg.
Fondo de ojo: palidez papilar mayor en el OD, con excavación de 0,2, sin edema. Mácula normal. Vasculatura normal sin hemorragias ni exudados.
Campo visual. OD: disminución difusa de la sensibilidad que atenúa en la corregida dejando defectos centrales. OI: un punto en el rafe nasal inferior.
Tomografía de coherencia óptica (OCT) de la capa de fibras nerviosas peripapilar: OD de 62 micras (todo rojo menos nasal), OI de 63 micras (todo rojo menos nasal).
OCT de células ganglionares: OD 56/OI 62, atrofia completa.
Área de disco: OD 2,01/OI 1,81.
OCT macular: OD 207 grosor central/OI 211 grosor central, con desprendimiento del epitelio pigmentario sin líquido.

Pruebas complementarias

Durante el ingreso en diciembre de 2020 se realiza:

Analítica, con perfiles hepático, renal y férrico normales. Perfil inmunológico con anticuerpos antinucleares (ANA), anti-Ro, anti-La, factor reumatoide, complemento, inmunoglobulinas, electroforesis normal; estudio de hipercoagulabilidad normal.
Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa de 56 mg/dL, proteínas de 15 mg/dL, 0 eritrocitos, 1 leucocito/µL. Bandas oligoclonales IgG e IgM negativas.
Determinación de anticuerpos mediante células HEK transfectadas con anti-AQP4: negativos.
RM craneocervical (Figura 1) (no se realiza RM centrada en la órbita): no se identifican lesiones desmielinizantes. Silla turca vacía. Discopatía degenerativa cervical. Aplanamiento del disco óptico con líquido en la vaina perineural y atrofia en ambos nervios ópticos.
Potenciales evocados visuales (PVE) del 22 de diciembre de 2020. OD: P100, morfología dispersa, con latencia P100 160 ms, amplitud 2,9 µV. OI: P100, morfología normal, latencia 111 ms, amplitud 7,6 µV.
Estudio genético de enfermedad de Leber: negativo.

Con el diagnóstico de neuritis retrobulbar izquierda de etiología no determinada, se trata con metilprednisolona 1 g/día intravenosa (i.v.) del 18 al 22 de diciembre de 2021, con mejoría de la función visual hasta la resolución.

Evolución

El 26 de marzo de 2021, de nuevo presenta pérdida de visión (solo es capaz de ver formas y luces) asociado a dolor en el OI. Al ingreso, la AV en el OD era de 1, en el OI movimiento de manos, con DPAR en el ojo izquierdo. En el fondo de ojo tan solo se objetiva palidez papilar. Se repite el estudio con analítica con perfil inmunológico y serologías sin hallazgos relevantes, RM craneal sin otras anomalías que la conocida angulación de ambos nervios ópticos con líquido perineural, signos que se interpretan como hipertensión intracraneal en un contexto clínico compatible, y punción lumbar con bandas oligoclonales IgG negativas y presión de apertura de 21 cm H2O. Los nuevos PVE muestran latencias/amplitud de la P100 en el OI de 150 ms/1,5 µV y en el OD de 126 ms/7,6 µV. Se trata con 1 g/día de metilprednisolona del 6 al 8 de abril de 2021.

Se realiza por células HEK transfectadas el 21 de abril de 2021 la determinación de anticuerpos anti-AQP4, negativos, y anticuerpos anti-MOG, positivo débil. Se realiza otra determinación con igual técnica de anti-MOG y anti-AQP4 el 29 de junio de 2021, confirmándose un positivo débil de anti-MOG y negativo para anti-AQP4.

Con el diagnóstico de neuritis óptica recurrente bilateral asociada a anticuerpos anti-MOG, tras la actualización del calendario vacunal y con una determinación de la actividad de tiopurina metiltransferasa, se inicia el tratamiento con azatioprina en julio de 2021.

Seis meses más tarde, la paciente permanece estable neurológicamente con una AV de 0,9 en ambos ojos y con estabilidad del espesor de la capa de células ganglionares en la OCT.

Comentarios

Se trata de una paciente de 31 años, sin antecedentes de interés, con neuropatía óptica recurrente y afectación bilateral (3 brotes en 6 años). En el segundo episodio con afectación clínica unilateral (OD), la OCT de células ganglionares ya objetivaba una afectación bilateral subclínica. La RM craneal inicial y la realizada durante el tercer episodio no mostraron lesiones concluyentes de aspecto desmielinizante, aunque sí cambios en los nervios ópticos indicativos de atrofia con ampliación del espacio perineural bilateral. La ausencia de datos característicos de las neuritis ópticas de las enfermedades asociadas a anticuerpos anti-MOG (myelin-oligodendrocyte glycoprotein associated disorders –MOGAD–) en la RM podría deberse a técnicas no adecuadas (RM solo cerebrales). Dos estudios de LCR no mostraban bandas oligoclonales. En el diagnóstico diferencial se sospecha una hipertensión intracraneal por los hallazgos de la RM, no constatada mediante punción lumbar. Los anticuerpos anti-AQP4 fueron negativos y los anticuerpos anti-MOG positivo débil en las 2 determinaciones, los primeros realizados durante enfermedad activa (tercer episodio) pero tras 13 días de tratamiento con altas dosis de corticoides y los segundos 3 meses después sin enfermedad activa.

Los dos brotes valorados en nuestro centro cursaron con marcada afectación visual (visión de cuenta dedos en el primer episodio y de movimiento de manos en el segundo) y buena recuperación funcional tras la administración de corticoides a altas dosis (AV a los 6 meses de 0,9 en ambos ojos). Ante la recurrencia de los episodios, se prescribe tratamiento de mantenimiento con azatioprina, con buena evolución (aunque limitado tiempo de seguimiento).

Conclusiones

En todo paciente con neuropatía óptica de predominio anterior, tendencia a la recurrencia, afectación bilateral, déficit visual grave en el nadir y buena recuperación posterior debe sospecharse neuritis óptica asociada a anticuerpos anti-MOG, los cuales deben realizarse durante la enfermedad activa, antes del tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores y con técnicas celulares. De la misma forma, para aumentar la sensibilidad diagnóstica, debe realizarse un adecuado estudio de RM de órbitas.

Figura 1. Resonancia magnética (RM) craneal con leve ampliación del espacio subaracnoideo perineural.

Figura 1