Junio de 1998: brote sensitivo por el que no consultó. Recuperación completa.
Septiembre de 1998: brote sensitivo, estudio completo y diagnóstico de EM. Rechaza interferones.
Entre marzo de 1999 y septiembre de 2001 tiene 6 brotes y un embarazo.
El 5 de diciembre de 2001 inicia interferón beta-1b recombinante.
Junio de 2005: se suspende interferón beta-1b recombinante por leucopenia persistente.
El 18 de octubre de 2005 inicia acetato de glatirámero.
El 11 de agosto de 2008 cambia a interferón beta-1a por brote medular sensitivo nivel D4.
Noviembre de 2011: se suspende Interferón beta-1a por actividad radiológica.
El 5 de marzo de 2012 inicia natalizumab.
Octubre de 2015: se suspende natalizumab por anti-JC positivos y aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
El 21 de diciembre de 2015 inicia fingolimod.

Historia del evento actual

El 28 de enero de 2020 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal por un cuadro de 8 días de evolución de cefalea de instauración progresiva, holocraneal, opresiva y pulsátil, con sono- y fotofobia, que con el paso de los días se ha hecho insoportable. Ocasionalmente, presenta auras visuales. No respondió a dexketoprofeno, diazepam, O2, naproxeno o zolmitriptán.

Tras los hallazgos de la tomografías axial computarizada (TAC) craneal y la punción lumbar (PL), se decide su ingreso y se suspende fingolimod. Durante dicho ingreso la paciente asocia clínica de visión borrosa y pérdida de fuerza en el miembro superior derecho para los cuales se solicita valoración por oftalmología, potenciales evocados visuales (PEV) y resonancia magnética (RM) craneal.

Durante el ingreso la paciente necesita una bomba de perfusión continua de analgesia y rescate con mórficos para el control de la cefalea.

Exploración física

Fondo de ojo: palidez papilar temporal derecha (descrita previamente). Agudeza visual (AV) 20/20 el ojo derecho (OD) y 20/25 el ojo izquierdo (OI).
No muestra signos meníngeos. Temporales laten rítmicas y simétricas.
Seguimiento ocular a sacudidas.
Hiperreflexia generalizada de predominio en las extremidades inferiores con plantares indiferentes bilaterales. Paresia 4+/5 proximal en el miembro inferior izquierdo (MII). Paresia 4/5 aducción y prensión, 4+/5 abducción de dedos de la mano derecha.
Hipoestesia muy leve en hemicuerpo izquierdo (distingue punta-roma).
Tándem mínimamente inestable. Discinergia T-R en el MII.
Esfínteres normales.
Cognición normal.
Marcha autónoma.

Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS): 2,5.

Pruebas complementarias

De laboratorio:

Analítica básica, estudio inmunológico y serológico sin hallazgos de interés, salvo linfopenia de 450. VVZ (virus varicela zóster): IgG positivas, IgM negativas.
Anti-JC (13/09/2015): positivos; índex: 3,07.

Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) (28/01/2020):

Presión de apertura: 12 cmH2O.
Bandas oligoclonales (BOC): IgG positivas. IgM positivas y lipidoespecíficas.
Bioquímica. Leucos: 15; proteínas: 94,4. Resto sin interés.
PCR múltiplex: negativas.
PCR VJC: negativa.
Citología: negativa.

Imagen:

TAC craneal (28/01/2020): hipodensidad de nueva aparición en la región insular izquierda. Hipodensidades parcheadas en la sustancia blanca supratentorial, en probable relación con la EM.
RM craneal (30/01/2020): > 50 lesiones de localizaciones periventriculares, subcorticales, yuxtacorticales y corticales, en la fosa posterior y en el cuerpo calloso. Lesión en insula izda de nueva aparición. Restringe mínimamente en difusión. Ninguna captante de contraste (Figura 1).
RM craneal (04/02/2020): sin cambios respecto a la previa, salvo ligera mejoría de la lesión insular.
RM craneal (26/03/2020): práctica desaparición de la lesión insular (Figura 2).

Neurofisiología (04/02/2020):

PEV: aumento de latencias de onda P100 en el OI.
Potenciales evocados de tronco: sin hallazgos de interés.
Potenciales evocados somatosensoriales:

Miembros superiores: sin hallazgos de interés.
Miembros inferiores: aumento de latencias en ambos miembros, de predominio izquierdo.

Diagnóstico

EMRR con actividad clínica y radiológica pese a tratamiento con fingolimod. Brote multifocal resuelto al alta.

Evolución

La paciente mejora progresivamente tras 5 dosis de metilprednisolona intravenosa. Cuando llega a la consulta, presenta una mejoría completa de las alteraciones visuales y motoras.

Tras el diagnóstico, se discute con la paciente las posibilidades terapéuticas, optándose finalmente por reintroducir fingolimod el 12 de mayo de 2020.

Comentarios

Presentamos un caso de diagnóstico diferencial entre lesión secundaria a LMP y lesión nueva de EM en una paciente con tratamiento de alta eficacia.

Teniendo en cuenta que fingolimod es una terapia bastante eficaz en términos de medidas clínicas y radiológicas, las nuevas lesiones cerebrales que ocurren durante el tratamiento deben considerarse en el diagnóstico diferencial de LMP. Sin embargo, en la práctica clínica, la mayoría de las lesiones cerebrales nuevas en este contexto suelen corresponder a nuevas lesiones de EM debido al fallo terapéutico. La Tabla 1 ofrece una descripción general de las diferencias entre las lesiones de LMP y de la EM en la RM.

También cabe descartar, en el contexto clínico de la inmunosupresión, cualquier otra infección oportunista, como otras infecciones virales, especialmente herpéticas, fúngicas y bacterianas, así como parásitos.

Bibliografía

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Solomon AJ, Pettigrew R, Naismith RT, Chahin S, Krieger S, Weinshenker B. Challenges in multiple sclerosis diagnosis: Misunderstanding and misapplication of the McDonald criteria. Mult Scler. 2021 Feb;27(2):250-8. [Pubmed]
Wattjes MP, Richert ND, Killestein J, de Vos M, Sánchez E, Snaebjornsson P, et al. The chameleon of neuroinflammation: magnetic resonance imaging characteristics of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Mult Scler. 2013 Dec;19(14):1826-40. [Pubmed]

Figura 1. Resonancia magnética craneal (30/01/2020): múltiples lesiones desmielinizantes, lesión periinsular izquierda de reciente aparición. No capta contraste, no hay hiperintensidad de señal en difusión.

figura 1

Figura 2. Resonancia magnética craneal (26/03/2020): práctica desaparición de la lesión insular.

figura 2

tabla 1

Tabla 1. Diferenciación de lesiones secundarias a leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) de las lesiones nuevas relacionadas con la esclerosis múltiple.