2. Epidemiología y patogenia
La PACNS es una enfermedad inmunomediada, poco frecuente, con una incidencia estimada de 2,4 casos por millón de personas al año. Puede ocurrir tanto en varones como en mujeres, pero la mayoría de las series muestran una mayor predisposición en los hombres . La edad media al diagnóstico se sitúa en torno a los 50 años, apareciendo en el 50% de los casos entre los 37 y los 59 años, aunque puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, incluyendo la infancia .
La etiología y la patogenia de esta entidad aún no se conocen completamente, aunque se sospecha un mecanismo inmunomediado. Ciertos agentes infecciosos se han propuesto como posibles desencadenantes, debido a la conocida asociación de la vasculitis cerebral con las infecciones, en particular el virus de la varicela zóster (VVZ). Respecto a la naturaleza del infiltrado inflamatorio, existe escasa evidencia sobre el fenotipo inmunológico de las células que componen el infiltrado inflamatorio en la PACNS. La tinción inmunohistoquímica de muestras de biopsias de pacientes con PACNS muestra una infiltración predominante de células T CD45R0+ en vasos cerebrales de pequeño calibre. Estos hallazgos implican a las células T de memoria en la patogénesis de la vasculitis, lo que sugiere que la PACNS puede ser el resultado de una respuesta inmunitaria específica a un antígeno, que se produce en la pared de las arterias cerebrales. Aunque se desconocen los factores desencadenantes del proceso inflamatorio, la activación específica por antígenos derivados de patógenos podría ser crucial en el inicio de la vasculitis en el SNC .
Desde el punto de vista histopatológico, existen 3 patrones de afectación bien caracterizados: granulomatoso, necrotizante y linfocítico. En la vasculitis granulomatosa, patrón de afectación más frecuentemente encontrado, se evidencia inflamación mononuclear destructiva vasculocéntrica asociada a granulomas bien formados y/o células gigantes multinucleadas. Los granulomas pueden encontrarse en la pared vascular desde la íntima hasta la adventicia. El depósito de amiloide Beta-A4 es frecuente y se observa sobre todo en el grupo de vasculitis granulomatosa, detectándose hasta en un 50% de las muestras obtenidas por biopsia.
La inflamación linfocítica es el segundo tipo más frecuente, aunque su prevalencia varía en función de las series. Se caracteriza por la presencia de linfocitos, con ocasionales células plasmáticas . La vasculitis necrotizante es el subtipo menos frecuente, caracterizado por necrosis fibrinoide transmural similar a la observada en otras vasculitis, como la poliarteritis nodosa. La vasculitis necrotizante afecta predominantemente a las pequeñas arterias y se asocia a la alteración de la lámina elástica interna. Ocasionalmente, la vasculitis necrotizante y granulomatosa pueden coexistir .
Existe controversia en cuanto a la prevalencia de los patrones histopatológicos en comparación con las dos cohortes principales descritas hasta el momento. La serie de pacientes reportada por el grupo de estudio de la Clínica Mayo (Salvarani et al.) fue categórica al afirmar que el patrón granulomatoso era el más prevalente y se encontraba en alrededor del 59% en sus muestras . Sin embargo, la cohorte francesa presentó el patrón linfocítico como el más prevalente, encontrándose en el 84% de los pacientes analizados. En ambos, el patrón necrotizante fue el menos prevalente, con un 14 y un 38%, respectivamente . La afectación patológica parece mantenerse estable a lo largo del tiempo, lo que sugiere que los distintos patrones no representan diferentes estadios de una misma enfermedad, sino distintos subtipos de afectación histológica.
La PACNS afecta a pequeños y medianos vasos del SNC. La importancia de esta subclasificación radica en el hecho de que estos subtipos difieren en cuanto a la presentación clínica, el aspecto evolutivo, la respuesta terapéutica y el pronóstico vital, como se verá más adelante.
