3. Manifestaciones clínicas y formas de presentación
Las manifestaciones clínicas son variables y sobre todo inespecíficas. El inicio de la enfermedad puede ser agudo, pero lo más frecuente es que ocurra de manera insidiosa y lentamente progresiva. De manera general, el diagnóstico se realiza de manera tardía, con una media de retraso de 6 meses desde el inicio de los primeros síntomas hasta en el 75% de las ocasiones .
Los síntomas más comunes son cefalea insidiosa (50-60%) y alteraciones cognitivas o encefalopatía (50-70%). La cefalea es el síntoma más común; el patrón puede ser variable, desde una cefalea localizada hasta una presentación holocraneal con tendencia progresiva. Puede remitir espontáneamente y reaparecer en otros periodos. La presentación en forma de cefalea intensa, abrupta en trueno es infrecuente, diferenciándolo clínicamente de otras entidades como el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. La afectación cognitiva también suele mostrar un inicio insidioso y es la segunda manifestación clínica más frecuente. Alteraciones agudas del nivel de conciencia o coma son infrecuentes .
La mayoría de los pacientes presenta también datos de focalidad neurológica como hemiparesia, ataxia, neuropatía craneal o síntomas visuales. Sin embargo, ninguno de estos síntomas de manera individual ocurre en más del 30% de los pacientes. La aparición de ictus o déficits neurológicos persistentes se produce en el 40% de los pacientes con PACNS y se han notificado ataques isquémicos transitorios en el 30 al 50% de las ocasiones. Sin embargo, este tipo de síntomas se producen en menos del 20% de los pacientes al inicio de la enfermedad y son poco frecuentes en ausencia de cefalea o encefalopatía .
Las crisis convulsivas se encuentran presentes en menos del 20-30% del total de los casos y, cuando se presentan, sugieren una vasculitis de pequeño vaso. La presentación clínica en niños con PACNS es similar a la de los adultos; sin embargo, las crisis comiciales ocurren con mayor frecuencia, así como la elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), que generalmente no están elevados en la edad adulta . Sintomatología sistémica como fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna ocurre en menos del 20% de los pacientes, siendo más típica de vasculitis secundarias .
Se han identificado varios subtipos de PACNS que pueden diferir en cuanto al pronóstico y la forma de presentación. En función del tamaño del vaso afecto se distingue la vasculitis del SNC con afectación predominante de pequeño vaso, asociada a presentación encefalopática y alteraciones difusas en la resonancia magnética (RM) con captación de gadolinio, y pacientes con afectación de mediano-gran vaso, en los que es más frecuente la aparición de déficits focales e isquemia aguda en las pruebas de neuroimagen.
Por otra parte, además del tamaño de los vasos afectos y de los patrones histopatológicos, podrían identificarse diferentes subtipos en función de las características clínicas, de imagen y patológicas, y de la edad de inicio. En primer lugar, destacan los casos con angiografía negativa y biopsia positiva, subgrupo en el que solo pequeños vasos o arteriolas se ven afectados, no siendo capaces de detectarse con angiografía, incluso utilizando la técnica de angiografía por sustracción digital (DSA) . Estos pacientes presentan con mayor frecuencia alteraciones cognitivas, hiperproteinorraquia y lesiones captantes de contraste en la RM. La respuesta al tratamiento inmunosupresor suele ser favorable y tienen buen pronóstico.
Por otra parte, identificamos otro subgrupo de pacientes definido por el hallazgo en la biopsia de depósitos de amiloide (angeítis cerebral relacionada con depósito de beta amiloide –ABRA–). El análisis histopatológico en estos casos muestra una vasculitis granulomatosa con deposición de β-amiloide en las paredes de los vasos. Clínicamente, estas formas se caracterizan por un debut a una edad más tardía y con deterioro cognitivo asociado .
Otro subgrupo de pacientes se define por la presencia de marcada captación leptomeníngea en la RM, que predominantemente afecta a varones y cursa con buena respuesta al tratamiento con inmunoterapia. Las formas con afectación predominante de la médula espinal, por su parte, aparecen en el 5% de los pacientes, pudiendo presentarse asociadas a afectación cerebral o de manera aislada. El segmento torácico es el más afectado y generalmente se presenta en forma de mielopatía con dolor, debilidad motora y alteración sensitiva .
Las formas de vasculitis rápidamente progresivas representan el subtipo más ominoso y generalmente de pronóstico fatal. Típicamente, se observan alteración vascular en el angiograma e infartos cerebrales bilaterales. El principal patrón de anatomía patológica (AP) es granulomatoso o necrotizante y la respuesta al tratamiento inmunosupresor pobre .
Por último, cabe destacar que, alrededor del 4% de los pacientes con PACNS presenta masas de aspecto pseudotumoral. Se ha descrito asociación con angiopatía amiloide en el 29% de estos pacientes. La escisión de la lesión ha sido curativa en algunos casos. En otros, la terapia inmunosupresora agresiva resulta favorable, obviando la necesidad de cirugía . La hemorragia intracerebral como forma de presentación ocurre en el 11-12% de los pacientes. Generalmente, es de localización parenquimatosa, seguida de hemorragia subaracnoidea como segunda forma más frecuente. Suele asociarse a formas de afectación histopatológica necrotizante.
