4. Diagnóstico

El diagnóstico de PACNS es un reto, ya que no existe un cuadro clínico definido específico de la enfermedad. El primer paso en el proceso diagnóstico es una anamnesis y una exploración física detalladas. Los criterios diagnósticos actuales aún no han sido firmemente establecidos y uniformemente aceptados. Calabrese y Malek propusieron unos criterios diagnósticos iniciales en 1988 Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine (Baltimore). 1988 Jan;67(1):20-39. [Pubmed][18]           basados en la presencia de 3 criterios obligatorios:

1. Historia o hallazgos clínicos de un déficit neurológico focal o difuso de origen indeterminado tras un estudio diagnóstico inicial.
2. Hallazgos sugestivos de vasculitis en la angiografía o la biopsia del SNC.
3. Ausencia de evidencia de vasculitis sistémica que pueda simular tanto los cambios angiográficos como los histológicos, con exclusión de otros diagnósticos diferenciales.

Estos criterios, que también han sido aplicados para la vasculitis primaria en niños, han sido ampliamente usados en la práctica clínica diaria y en investigación. Sin embargo, la angiografía, considerada como gold standard radiológico para el diagnóstico, tiene una sensibilidad que varía entre el 40 y el 90% y una especificidad de tan solo el 30%. Para evitar diagnósticos erróneos (especialmente con entidades radiológicamente similares, como el síndrome de vasoconstricción reversible), Birnbaum y Hellman propusieron en 2009 unos criterios diagnósticos alternativos Birnbaum J, Hellmann DB. Primary angiitis of the central nervous system. Arch Neurol. 2009 Jun;66(6):704-9. [Pubmed][19]         , con un diagnóstico de vasculitis definida basado en la confirmación de hallazgos sugestivos de PACNS en la biopsia tisular y un diagnóstico de vasculitis probable en aquellos sin confirmación histológica, pero con alta probabilidad de vasculitis del SNC en función de los hallazgos del angiograma, las alteraciones de la RM y del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los avances que se están produciendo en las técnicas de neuroimagen del estudio de la pared del vaso podrían mejorar la detección de la inflamación y su validación como criterio.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de la PACNS es siempre un diagnóstico de exclusión de otras entidades y todos los estudios que se realizan dentro de su diagnóstico están encaminados a la exclusión de otras posibilidades.

4.1. Pruebas complementarias

4.1.1. Analítica sanguínea

Se debe realizar una analítica de sangre completa con perfil hepatorrenal y proteinograma. Además, para el despistaje de causas secundarias se recomienda realizar: estudio serológico (virus de la inmunodeficiencia humana –VIH–, hepatitis, herpes virus, Mycobacterium tuberculosis, Bartonella, Borrelia, Treponema pallidum) y de autoinmunidad con ANA, ANCA, Ro/SSA, La/SSB, anti-DNAds, estudio de complemento C3, C4, FR, VSG, anticuerpos antifosfolípido, cuantificación de inmunoglobulinas y crioglobulinas, urinoanálisis y electroforesis. En especial, sirve para el despistaje de otras entidades que puedan simular PACNS. La VSG se encuentra en rango en el 90% de las ocasiones, a diferencia de lo que ocurre en las vasculitis sistémicas Kraemer M, Berlit P. Primary central nervous system vasculitis - An update on diagnosis, differential diagnosis and treatment. J Neurol Sci. 2021 May 15;424:117422. [Pubmed][20]         .

4.1.2. Análisis del líquido cefalorraquídeo

El análisis del LCR muestra alteraciones en el 80-90% de los casos confirmados por biopsia. Generalmente, se observa elevación moderada de leucocitos (pleocitosis linfomonocítica) y proteínas. El análisis del LCR debe incluir tinción de Gram, cultivo, filmarray de microorganismos neurotropos, citología y citometría de flujo para excluir infección o malignidad. En caso de encontrarse pleocitosis elevada en el LCR > 250 células/microlitro, deben considerarse otras causas, como infecciosas o inflamatorias. Las bandas oligoclonales pueden estar presentes, pero no son un requerimiento obligado para el diagnóstico de PACNS y no sirven para diferenciarlo de otras enfermedades inflamatorias del SNC Beuker C, Schmidt A, Strunk D, Sporns PB, Wiendl H, Meuth SG, Minnerup J. Primary angiitis of the central nervous system: diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2018 Jul 9;11:1756286418785071. [Pubmed][21]         .

4.1.3. Resonancia magnética cerebral y angiorresonancia magnética

La RM cerebral tiene valor no solo para apoyar el diagnóstico de PACNS, sino para detectar otras causas de afectación cerebral, por lo que debe realizarse en todos los pacientes. La selección de otras modalidades de neuroimagen dependerá de los hallazgos de la RM cerebral. En general, las alteraciones son inespecíficas, mostrando lesiones de la sustancia blanca o gris, a nivel cortical o subcortical, a menudo indistinguibles de una lesión isquémica o inflamatoria; en ocasiones, hay captación meníngea o leptomeníngea y, en algunos casos, se observan lesiones pseudotumorales. La RM cerebral es la técnica mas sensible, mostrando alteraciones de cualquier tipo en el 90% de los casos. Y aunque existen casos de vasculitis confirmada por biopsia con RM cerebral normal, se acepta que en un paciente con una RM cerebral normal y un LCR normal, podría excluirse el diagnóstico de PACNS. Las hiperintensidades Flair, generalmente en el contexto de isquemia cerebral, son las lesiones más frecuentemente encontradas, apareciendo en el 50-75% de las ocasiones. Normalmente son múltiples, bilaterales y afectan tanto al córtex como a la sustancia blanca subcortical. La aparición de hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa es menos frecuente. En un 30% puede observarse captación leptomeníngea y en estos casos el pronóstico suele ser más favorable.

En cuanto al estudio vascular por angio-RM, suele mostrar como hallazgos característicos la presencia de segmentos con estenosis y dilataciones alternas (Figura 1). Sin embargo, esta técnica puede sobreestimar el grado de estenosis y es poco sensible para detectar lesiones de la vasculatura distal o la circulación posterior. Por ello, en pacientes con angio-RM cerebral normal y cuadro clínico muy sugestivo de PACNS se debe realizar angiografía. En los últimos años, el empleo de RM de 3 T con contraste para el estudio de la pared vascular ha mostrado la capacidad de diferenciar entre las estenosis de origen inflamatorio y las de causa no inflamatoria, como un síndrome de vasoconstricción reversible o la aterosclerosis Boulouis G, de Boysson H, Zuber M, Guillevin L, Meary E, Costalat V, et al.; French Vasculitis Group. Primary Angiitis of the Central Nervous System: Magnetic Resonance Imaging Spectrum of Parenchymal, Meningeal, and Vascular Lesions at Baseline. Stroke. 2017 May;48(5):1248-55. [Pubmed][22]         .

4.1.4. Angiografía cerebral (digital subtraction angiography –DSA–)

La angiografía tiene una sensibilidad diagnóstica entre el 40 y el 90%, con una especificidad de menos del 30% para el diagnóstico de PACNS, con especial limitación en el diagnóstico de arteritis de pequeño vaso. Sin embargo, su realización puede contribuir de manera significativa a la detección de otras condiciones, como síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, angiopatía moya-moya, disección arterial o aterosclerosis. En general, se recomienda su realización en pacientes con sospecha de vasculitis de mediano vaso, aquellos con biopsia negativa y los que presenten hallazgos sugestivos de PACNS en angiografía TOF (Figura 2). Como hallazgos angiográficos típicos de PACNS, encontramos áreas de estenosis arteriales alternando con segmentos de calibre normal o dilatación de las arterias cerebrales (patrón en collar de cuentas o string of beads), u oclusiones arteriales múltiples en ausencia de aterosclerosis. Los microaneurismas no constituyen un hallazgo frecuente. Algunas series muestran cómo pacientes con PACNS y afectación histológica confirmada por biopsia presentan anomalías angiográficas solo en el 25-43%; por tanto, la angiografía tiene insuficiente sensibilidad, ya que la enfermedad afecta en ocasiones a vasos de pequeño tamaño no detectables por esta técnica. Así, debemos tener presente que un angiograma normal no excluye el diagnóstico de PACNS Kadkhodayan Y, Alreshaid A, Moran CJ, Cross DT 3rd, Powers WJ, Derdeyn CP. Primary angiitis of the central nervous system at conventional angiography. Radiology. 2004 Dec;233(3):878-82. [Pubmed][23]         .

4.1.5. Biopsia cerebral

La obtención de una muestra histológica por biopsia del parénquima cerebral (incluyendo córtex y sustancia blanca) y la meninge (dura y leptomeninge) es el gold standard para el diagnóstico de una PACNS. Sin embargo, se detecta una tasa de falsos negativos de hasta el 25% de los casos debido a lo parcheado del proceso y a las técnicas empleadas. La sensibilidad de la biopsia es del 53-63% y, en general, la toma de muestras dirigida a zonas afectas ofrece mayor rentabilidad que la biopsia ciega. Se ha descrito que hasta el 78% de las biopsias dirigidas son capaces de detectar alteraciones y que incluir las leptomeninges aumenta el rendimiento de la técnica. Sin embargo, la afectación puede ser parcheada, por lo que una biopsia negativa no descarta el diagnóstico de PACNS.

El hallazgo anatomopatológico se caracteriza por inflamación vascular transmural del parénquima o las leptomeninges. La biopsia tiene una tasa de mortalidad < 1% y de morbilidad en torno al 3,5%, pero pocos pacientes presentan secuelas neurológicas permanentes tras su realización. La biopsia cerebral debería realizarse en la mayor parte de los pacientes con sospecha de PACNS en función de los hallazgos clínicos y de RM, pero adquiere especial importancia en aquellos en los que se detecte una lesión en forma de masa donde se plantee el diagnóstico diferencial con absceso o malignidad, y en aquellos casos con una lesión focal en la RM que sugiera origen inflamatorio o infeccioso y no se haya llegado al diagnóstico por métodos no invasivos. Ayuda en el diagnóstico diferencial, evitando los riesgos de iniciar tratamientos innecesarios en pacientes con diagnósticos alternativos Miller DV, Salvarani C, Hunder GG, Brown RD, Parisi JE, Christianson TJ, Giannini C. Biopsy findings in primary angiitis of the central nervous system. Am J Surg Pathol. 2009 Jan;33(1):35-43. [Pubmed][24]         .