4. Recuerdo anatómico. Diagnóstico

Desde un punto de vista anatómico, se distinguen 3 tipos de sistemas venosos en las extremidades, cuyas características principales se resumen en la Tabla 4. Las venas de la extremidad superior más relevantes desde el punto de vista clínico se representan en la Figura 4, en la que se incluye la vena cava superior que se forma a partir de la unión de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda y de la vena ácigos (Vídeo 5).

Este recordatorio anatómico es importante con el fin de poder confirmar el diagnóstico TVP y distinguirla de la tromboflebitis superficial (TVS), lo que conlleva importantes diferencias en el pronóstico y el manejo del paciente. No es infrecuente en la práctica clínica que puedan surgir dudas sobre el tipo de vena afectada (territorio superficial o profundo) según la experiencia del médico que realiza la ecografía, la precisión en la redacción de los informes radiológicos o su interpretación por parte de los clínicos. En pacientes con TVS muy extensa o sintomática se recomienda realizar un seguimiento clínico estrecho y repetir precozmente la ecografía si existen dudas sobre su eventual progresión a TVP.

La técnica radiológica de referencia o gold standard para el diagnóstico de TVP es la venografía o flebografía con contraste. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva que actualmente se indica únicamente si existen dudas diagnósticas, para poder visualizar troncos venosos proximales no accesibles por ecografía y/o en algunos casos en que se requiera evaluar el árbol vascular previo a un tratamiento local invasivo.

La técnica de primera elección para confirmar el diagnóstico de TVP en extremidades es la ecografía Doppler por ser inocua y por su fácil disponibilidad (Vídeo 6). Sin embargo, debemos tener en cuenta que su rendimiento diagnóstico en la extremidad superior (sensibilidad del 56-100% y especificidad del 94-100%) es inferior al de la extremidad inferior (sensibilidad y especificidad ambas superiores al 95%). Estas diferencias se deben a la dificultad para evaluar correctamente los vasos proximales, especialmente la vena subclavia y el tronco braquiocefálico por interposición de estructuras óseas (clavícula, costillas y esternón).

Cuando existe sospecha clínica de TVP en vasos profundos de difícil visualización, y especialmente en la vena cava superior, se recomienda realizar flebografía ± cavografía con contraste. Actualmente, es frecuente completar el estudio mediante la angiografía por tomografía axial computarizada (TAC) o por resonancia magnética nuclear (RMN). Ambas técnicas tienen la ventaja de ser pruebas accesibles en la mayoría de los centros y además permiten descartar otras causas locales de compresión y/o infiltración vascular en el contexto de pacientes oncológicos. De todas formas, hay que tener en cuenta que el rendimiento diagnóstico de estas técnicas para la confirmación de TVP no se ha comparado adecuadamente con el test de referencia que es la flebografía.

En cuanto a los algoritmos de probabilidad clínica pre-test acompañados de la determinación de dímero D desarrollados y validados con el fin de optimizar el número de exploraciones radiológicas solicitadas para el diagnóstico de TVP en extremidad inferior, no son extrapolables para los pacientes con sospecha clínica de TVP de extremidad superior. En los últimos años, se ha desarrollado una escala específica de probabilidad diagnóstica de TVP para la extremidad superior conocida como escala de Constans que se muestra en la Tabla 5. Incluye 4 variables y permite distinguir 2 grupos de alto y bajo riesgo de TVP según el modelo original que se ha validado externamente. Sin embargo, la aplicabilidad del modelo de Constans y el valor de la determinación del dímero D no se han estudiado adecuadamente para pacientes con cáncer, por lo que no se consideran herramientas indicadas para el cribaje pre-test radiológico en la población oncológica portadora de un CVC (variable incluida en el modelo de Constans).