3. Epidemiología. Papel de la tromboprofilaxis primaria

La TVP de extremidades superiores es mucho menos frecuente que la de extremidades inferiores y representa solo un 10% del total de TVP. Esta proporción tiende a aumentar en los últimos años en el contexto de un mayor uso de dispositivos intravasculares permanentes (marcapasos y desfibriladores) y especialmente por el desarrollo creciente de tratamientos oncoespecíficos de administración parenteral, y la mayor supervivencia global de los pacientes con cáncer, lo que implica un mayor uso global de CVC y por periodos de tiempo más largos. La presencia de un CVC incrementa de 4 a 6 veces el riesgo de trombosis en pacientes con cáncer.

La incidencia de trombosis asociada a CVC es muy variable en diferentes cohortes según las características clínicas de las poblaciones incluidas, el tiempo de observación, el test radiológico utilizado (ecografía Doppler y/o venografía) y si el cribado se realiza de forma sistemática a todos los pacientes o solo en aquellos que presentan sospecha clínica. La incidencia de trombosis "asintomática" detectada mediante cribado sistemático es del 20-66% (media del 30%), en general superior a la de "TVP sintomática", con una incidencia del 1-8% en series recientes con CVC y del 3-12% en pacientes portadores de PICC (Tabla 3).

El posible beneficio clínico de la tromboprofilaxis primaria en pacientes portadores de CVC se ha estudiado en múltiples ensayos clínicos con gran heterogeneidad de diseños, tipos de catéter, periodo de observación, pautas de tratamiento farmacológico y "criterios diagnósticos" de trombosis asociada a CVC. Esta variabilidad dificulta el análisis global de los resultados, que en ocasiones han sido contradictorios. En este contexto, las guías clínicas de las principales sociedades científicas internacionales no recomiendan el uso rutinario de tromboprofilaxis primaria farmacológica para los pacientes portadores de CVC tanto para la población general como para los pacientes con cáncer.

Con el fin de estudiar de forma más dirigida la seguridad y la eficacia de la tromboprofilaxis primaria en la población oncológica con CVC, destacamos los datos de un metaanálisis [10] de 12 ensayos clínicos seleccionados según el objetivo primario homogéneo de desarrollo de "TVP sintomática" en pacientes con cáncer (Figura 3). En total se incluyeron 1.716 pacientes tratados con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o minidosis de fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) y se compararon con 1.302 pacientes que no recibieron tratamiento. La tromboprofilaxis se valoró como segura y eficaz con una reducción absoluta significativa de trombosis (6,8% en el grupo no tratado vs. 3,7% en el grupo tratado; p < 0,001). Sin embargo, considerando la baja incidencia global de trombosis en los pacientes no tratados (menor del 10%), se estima que el número necesario de pacientes a tratar (NNT) sería relativamente elevado, de hasta 32 pacientes para prevenir una TVP sintomática.

En otra revisión sistemática y metanálisis Cochrane [11] que incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados (7 estudios, uno de ellos con población pediátrica se comparó HBPM versus no HBPM; 6 estudios, uno de ellos con población pediátrica compararon AVK versus no AVK; y en 3 ensayos se comparó HBPM versus AVK en población adulta) con un total de 3.420 pacientes. Aunque el uso de HBPM reduce de forma moderada (debido a los sesgos del metaanálisis) el riesgo de TVP sin asociarse a mayor riesgo de sangrado, tampoco a una reducción de la mortalidad. Los autores concluyen que el uso de tromboprofilaxis se debe balancear con el riesgo de sangrado y la carga (en coste y calidad de vida) asociada a su uso.

De todas formas, el beneficio/riesgo del uso de tromboprofilaxis primaria en pacientes portadores de CVC continúa siendo un área de gran interés que requiere mayor investigación clínica con el fin de poder identificar los subgrupos de pacientes con mayor riesgo. Este interés responde al elevado número de pacientes portadores de CVC y particularmente al uso creciente de PICC no incluidos en los ensayos clínicos mencionados para tromboprofilaxis primaria. También está por determinar el posible papel de fármacos antiagregantes plaquetarios y de los nuevos anticoagulantes orales directos (ACOD) en este contexto. Disponemos de los datos del estudio piloto TRIM-Line [12] diseñado para evaluar la factibilidad de poder desarrollar un ensayo clínico sobre eficacia y seguridad de rivaroxabán (10 mg al día) frente a placebo. Se incluyeron 105 pacientes oncológicos portadores de CVC durante un periodo de observación de 90 días. La incidencia de trombosis fue del 5,8% en el brazo que recibió rivaroxabán y del 9,4% en el brazo tratado con placebo. La incidencia de hemorragia mayor fue del 3,9% en la rama de rivaroxabán y del 5,7% en el grupo control. Los autores concluyen que un ensayo clínico a mayor escala es factible para esta población de pacientes.