Módulo 3

Un reciente estudio del registro RIETE, que incluyó 946 pacientes con EP incidental y 2.274 con EP sospechada, observó que la mortalidad en los pacientes con EP incidental fue significativamente menor (11 versus 22%; OR: 0,43; IC 95%: 0,34-0,54) e igualmente ocurrió con la mortalidad por la propia EP (0,3 versus 1,7%; OR: 0,18; IC 95%: 0,06-0,59). En cambio, no se encontraron diferencias significativas en las recurrencias de EP (OR: 0,62; IC 95%: 0,25-1,54), ni tampoco en las hemorragias mayores (OR: 0,78; IC 95%: 0,51-1,18) [26].

En esta misma línea son los resultados de un estudio retrospectivo que incluyó 666 pacientes con cáncer de páncreas, de los cuales el 22% desarrolló ETV, un 52% asintomática. Los eventos sintomáticos se correlacionaron con una mortalidad más alta que los eventos asintomáticos (HR: 1,72; IC 95%: 1,21-2,45; p = 0,002), pero la ETV incidental, incluida la trombosis venosa visceral (33,3%), afectó negativamente la supervivencia en comparación con los pacientes sin TEV (HR: 1,90; IC 95%: 1,47-2,47; p < 0,001) [27].

En los ensayos clínicos aleatorizados pivotales recientes que han evaluado los anticoagulantes de acción directa (ACOD) frente a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), concretamente dalteparina, se incluyeron episodios de ETV incidentales, en mayor o menor porcentaje de los pacientes incluidos. El estudio Caravaggio tenía como restricción no meter más de un 20% de eventos incidentales, pero el estudio Hokusai-cancer y el SELECT-D incluyeron más del 30 y el 50%, respectivamente, de eventos incidentales [28][29][30].

Estos estudios recientes han mostrado unos resultados discordantes respecto a lo previamente publicado, en cuanto a recurrencias trombóticas y hemorragias mayores, al comparar los eventos incidentales con los sintomáticos. Esto se ha publicado en un reciente metaanálisis, que incluyó 23 estudios, incluidos los 3 ensayos clínicos controlados aleatorizados pivotales de los ACOD y 20 estudios observacionales, con un total de 12.977 pacientes con cáncer y ETV, 4.200 (32,4%) de los cuales fueron incidentales [31]. Los porcentajes de ETV incidental variaron significativamente entre los estudios, del 3,8 al 80,8%. Se realizó un metaanálisis de los 3 ensayos clínicos aleatorizados, que mostró una tasa significativamente menor de recurrencia de ETV a los 6 meses en pacientes con ETV incidental en comparación con aquellos con ETV sintomática –riesgo relativo (RR): 0,62; IC 95%: 0,44-0,87–. El riesgo de episodios hemorrágicos mayores a los 6 meses fue numéricamente mayor en los pacientes con ETV incidental en comparación con ETV sintomática (RR: 1,47; IC 95%: 0,99-2,20). No hubo diferencias en la mortalidad general. Estos resultados son opuestos y ponen en duda lo publicado previamente.

En esta misma línea van los resultados de un estudio español publicado en 2023, que observan en una muestra retrospectiva de un centro con 311 pacientes que, tras la suspensión del tratamiento anticoagulante, aquellos con ETV incidental tuvieron una menor incidencia de recurrencias, a los 6 y 12 meses [32].

Sin embargo, a pesar de estos resultados, existen evidencias suficientes hasta ahora para apoyar el manejo con tratamiento anticoagulante de los pacientes con cáncer y ETV incidental. En 2016 se publicó un análisis acumulado de 11 cohortes, que incluyó 926 pacientes con EP incidental. Los riesgos ponderados de recurrencia de ETV, hemorragia mayor y mortalidad en 6 meses de seguimiento fueron del 5,8% (IC 95%: 3,7-8,3%), el 4,7% (IC 95%: 3,0-6,8%) y el 37% (IC 95%: 28-47%), respectivamente. Los pacientes que no recibieron tratamiento anticoagulante tuvieron un riesgo de recurrencia de ETV mayor, aunque no significativo, del 12% (HR: 2,6; IC 95%: 0,91-7,3). En este estudio, además, se observó que el riesgo de recurrencia de ETV fue comparable en pacientes con una EP incidental subsegmentaria y aquellos con una EP incidental localizada más proximalmente (HR: 1,1; IC 95%: 0,50-2,4). Estos resultados apoyan la recomendación actual de anticoagular la EP incidental asociada al cáncer con tratamiento anticoagulante y argumentan en contra de un manejo diferente de la EP incidental subsegmentaria [20]. Este estudio demuestra un riesgo sustancial de ETV recurrente sintomática en pacientes con cáncer con EP incidental y sugiere un riesgo de recurrencia aún mayor cuando se suspende el tratamiento anticoagulante.

Finalmente, en 2019, Kraaijpoel et al. realizaron un estudio internacional de cohorte observacional prospectivo en el que se incluyeron 695 pacientes con cáncer activo y un diagnóstico reciente de EP incidental [33]. Las tasas de incidencia acumulada a 12 meses de ETV recurrente, hemorragia mayor y muerte fueron del 6% (IC 95%: 4,4-8,1%), el 5,7% (IC 95%: 4,1-7,7%) y el 43% (IC 95%: 39-46%), respectivamente, similares al estudio previo de van der Hulle et al. [20]. La mayoría de los pacientes (> 97%) recibieron tratamiento anticoagulante durante una mediana de 216 días. La incidencia de ETV recurrente fue del 6,4% en aquellos con EP subsegmentaria en comparación con el 6,0% en aquellos con EP más proximal (HR: 1,1; IC 95%: 0,37-2,9; p = 0,93). Estos resultados van en la misma línea del estudio previo de 2016 con análisis acumulado.

Recientemente, se ha publicado un interesante estudio restrospectivo de un servicio de urgencias, en el que se incluyeron 904 pacientes con EP incidental y se evaluó el impacto en la evolución de aquellos con TVP concomitante al diagnóstico. De todos ellos, 189 (20,9%) tenían TVP concomitante. Los pacientes con TVP concomitante tenían el doble de probabilidades de desarrollar una recurrencia de ETV en los 6 meses posteriores (OR: 2,07; IC 95%: 1,21-3,48; p = 0,007). Las tasas de mortalidad (hasta 2 años de seguimiento) fueron también significativamente más altas. La TVP concomitante se asoció con una mayor mortalidad en pacientes con EP no sospechada (HR: 1,33; IC 95%: 1,09-1,63; p = 0,005). En conclusión, la TVP concomitante en pacientes con cáncer que presentan una EP no sospechada es frecuente y parece asociarse con un mayor riesgo de recurrencia de ETV y mayor mortalidad a corto y largo plazo. Por tanto, podría ser relevante identificar otros trombos venosos en pacientes con cáncer que presentan EP incidental [34].

Por último, se ha publicado en 2024 un estudio holandés retrospectivo en el que se incluyeron 602 pacientes, de los cuales 285 (47,3%) fueron dados de alta directamente y 317 (52,7%) fueron hospitalizados. La incidencia de mortalidad acumulada a 14 días fue del 0,7% (IC del 95%: 0,1-2,4%) en los pacientes dados de alta directamente y del 9,0% (IC del 95%: 6,2-12,5%) en los hospitalizados. Alrededor del 28 y el 82% de los pacientes con cáncer con EP sintomática o incidental, respectivamente, fueron dados de alta directamente, con una baja mortalidad a los 14 días y una baja incidencia de reingreso relacionado con la EP. Estos datos subrayan la necesidad de estratificar el riesgo de EP en poblaciones oncológicas y sugieren que los médicos identifican con éxito una proporción de pacientes en quienes el alta directa es segura [35].